1. Tenson_old Kein Ranking
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  3. Donnerstag, 01. Oktober 2015
Ich bin seit ca. vier Jahren querschnittsgelähmt (Paraplegie, komplett, TH 12/ LW 1). Ich habe seit längerem Probleme mit der Blasendämpfung. Die Blase ist nicht zuverlässig dicht. Ein Überlaufen kann bei 600ml sein, aber auch bei 300 ml. Die übergelaufene Menge schwankt zwischen 20 und 300ml.


Meine Medikation zur Zeit:
Oxybutynin 5mg: 1-1-1
Mictonorm: 30mg uno – 30mg uno – 45mg uno

Ich kathedere jetzt ca. alle 4 Stunden (am Tag) und klebe nach ca. 2 Stunden Urinalcondome. Trinkmenge ca. 1,5-2l/Tag

Botox wirkt bei mir nicht (300 MU, vier Versuche). Instillation von Oxybutynin in die Blase hatte keinen Erfolg (10ml, 10mg, 0,1%, 1-0-1).

Ist es möglich, die Medikation noch zu erhöhen? Welche Risiken sind damit verbunden? (Als Nebenwirkung habe ich jetzt schon sehr starke Mundtrockenheit und gelegentliche Hautprobleme)
Wäre es sinnvoll, ein anderes Medikament auszuprobieren? (Tolterodin, Mirabegron, Darifenacin, Fesoterodin, Trospiumchlorid, Solifenacinsuccinat)



Vielen Dank
Dr._Hans_old Kein Ranking
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Lieber Tenson,

Du bist nicht alleine mit diesem Problem. Viele Querschnittgelähmte mit spastischer Blase haben ähnliche Symptome.

Die Trinkmenge ist an der unteren Grenze. Ich würde sie nicht weiter reduzieren, sonst nimmt die Gefahr eines Harnwegsinfektes zu.

Alle 4 Stunden katheterisieren scheint mir tagsüber in Ordnung. Damit kommst Du auf fünf bis sechsmal katheterisieren pro Tag, was nicht ungewöhnlich ist.
Wenn Du das Kondom erst 2 Stunden später klebst, bist Du die ganze Zeit beschäftigt, entweder mit Katheterisieren oder Kondomkleben. warum nicht beides miteinander kombinieren? Dann wäre wieder 4 Stunden Ruhe.

Ich bin etwas erstaunt, dass die Injektion von Botox in die Blasenwand zu keinem Erfolg geführt hat. Dass man vier Versuche unternommen hat, zeigt mir, dass Dein behandelnder Arzt dies auch kaum glauben konnte. Üblicherweise ist das eine sichere und gut wirksamen Methode, die Blase ruhigzustellen. Wurden diese Behandlungen von einem Neurourologen durchgeführt? Eventuell müsste man das Botulinumtoxinpräparat wechseln, wegen der Entwicklung von Antikörpern die für die Unwirksamkeit verantwortlich sein könnten. Wurde mit dem gleichen Mittel eventuell schon früher Muskelspastik der Beine behandelt??

Die Dosis der Oxybutinin Tabletten (Ditropan) könnte (in Absprache mit dem behandelnden Arzt) versucht werden. Die empfohlene Maximaldosis beträgt allerdings 15 mg/Tag. Es ist aber mit weiteren Nebenwirkungen zu rechnen. Die meisten Patienten klagen über Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Akkomodationsstörungen (nicht mehr scharf sehen), das Schwitzen wird reduziert bzw. aufgehoben (schlecht für Tetraplegiker im Sommer). Die Liste wäre aber noch länger.

Tolterodin (Detrusitol) ist ebenfalls ein Medikament aus der Klasse der Anticholinergika. hier gibt es ein Retardpräparat, so dass man mit einme oder zweimal täglicher Einnahmen auskommen sollte, falls ein Wirkung vorhanden ist.
Nebenwirkungen sind ähnlich wie oben beschrieben.
Das Nachfolgeprodukt Fesoterodin (Toviaz) ist seit einigen Jahren auf dem Markt und man meint, dass es weniger Mundtrockenheit machen sollte. Ein Versuch wäre es wert. Man müsste aber nicht nur einen Tag testen, sondern etwa 2-3 Wochen mit steigender Dosierung.
Fesoterodin wird in einem ersten Schritt zu Tolterodin (5-MHT) abgebaut, was wiederum der Wirkstoff von Detrusitol ist.

Mit Mirabegron habe ich selbst keine Erfahrung. Die Wirkung beruht aber auf einer Beta-3-Stimulation und nicht auf einer Hemmung der cholinergen Rezeptoren. Man müsste überlegen, ob dies eine Alternative sein könnte wenn die Anticholinergika nicht wirken. Diesem Medikament gäbe ich die grösste Chance, da es über einen neuartigen anderen Wirkmechanismus verfügt.

Darifenacin (Emselex) ist ebenfalls ein Parasympathicolyticum das etwas selektiver wirken sollte als Ditropan und Detrusitol. Die Patienten beklagen aber die gleichen Nebenwirkungen.

Trospiumchlorid (Spasmo Urgenin) ist ein bewährter Wirkstoff, der schon lange zur Behandlung von hyperaktiver Blase angewendet wird. Die Halbwertszeit ist relativ kurz, so dass mehere Dosen pro Tag notwendig sind. Eine Einnahme vor den Mahlzeiten verbessert die Wirkung. Die Wirkung erfolgt über die muscarinischen Rezeptoren der Blasenwand. (ist auch ein Anticholinergikum). Deshalb sind die Nebenwirkungen ähnlich.

Solifenacin (Vesicare) ist eine weitere Substanz, die an den cholinergen Receptoren mit einer gewissen Selektivität angreift. Die Nebenwirkungen wie oben beschreiben sind aber gleichwohl vorhanden, was mich etwas an der Selektivität zweifeln lässt.

Propiverin gehört ebenfalls zur Gruppe der Anticholinergika, die oben schon extensiv besprochen wurde. In der Schweiz ist dieses Medikament nicht auf dem Markt, deshalb habe ich auch keine Erfahrungen damit.

Bei der Kombination von verschiedenen Anticholinergika ist zu berücksichtigen, dass die meisten über zwei verschiedene Cytochromkomplexe abgebaut werden und sich eine Überlastung des Abbauweges auf die Wirkdauer, Akkumulation im Körper und auf die Nebenwirkungen auswirken kann.

Ein Experimentieren mit verschiedenen Substanzen lohnt sich auf jeden Fall bevor man aufgibt und nach anderen Möglichkeiten sucht. Verschiedene Patienten reagieren auch verschieden. Wie schon gesagt, heist das aber nicht 1-2 Tage ein neues Medikament zu nehmen, sondern 2-3 Wochen in steigender Dosierung bis zur Dosisgrenze oder etwas darüber. Sonst kann nicht über Wirksamkeit oder nicht entschieden werden. Nebenwirkungen können dann eventuell auch symptomatisch behandelt werden.

Sollte alles nicht wirken, könnte man allenfalls auch neurochirurgische Verfahren diskutieren. Dies ist jedoch ein anderes Kapitel, das diese Diskussion sprengen würde.

Ich hoffe, das hilft Dir weiter.

Dr._Hans, 5.10.2015
  1. vor über einem Monat
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  3. # 1 1
Tenson_old Kein Ranking
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Hallo Dr._Hans,


vielen Dank für die ausführliche und schnelle Antwort.


Ich bin im November für eine Botox-Behandlung (mit einem anderen Präparat) angemeldet und hoffe auf einen positiven Effekt.
  1. vor über einem Monat
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  3. # 1 2
Tenson_old Kein Ranking
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Hallo Dr._Hans,


noch einige ergänzende Informationen:


Trinkmenge: ich habe das falsch formuliert, es handelt sich um die ausgeschiedene Flüssigkeit. Das müsste doch reichen?


Urinal-Kondome: Ich habe generell eher empfindliche Haut. Meine Idee mit den zwei Stunden ist, dass die Haut am Penis in diesem Zeitraum nicht "verklebt" ist und sich etwas erholen kann. Könnte ich die Kondome 24h kleben ohne ein Risiko für Hautreaktionen?


Die Botoxbehandlung wurde von Ärzten der Neurourologie in Murnau/D durchgeführt.


Vielen Dank.
  1. vor über einem Monat
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  3. # 1 3
Tenson_old Kein Ranking
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Die Blase ist seit über 14 Tagen dicht.


Vielleicht ist für jemand die detaillierte Vorgehensweise im Überblick von Interesse:
(Die Botox-Behandlung im November hat (wieder) keine Wirkung gezeigt.)
Auf Vorschlag von Dr. Hans habe ich ab etwa Januar ein Blasentagebuch geführt (Excel, Spalten mit Trink- und Katheter- und Überlaufmenge zu den unterschiedlichen Zeiten, Gesamttrink- und Gesamtkathetermenge, Zeilen der jeweilige Tag). Auffällig war beim zweiten Kathetern am Tag eine hohe Blasenfüllung und oft auch eine hohe Überlaufmenge. Ich habe dann die Flüssigkeitsmenge vorher etwas reduziert und kathetere seitdem ein mal zusätzlich (= jetzt 6x tgl.). In mehreren Schritten wurde danach versucht, die wirksamsten Medikamente zur Blasendämpfung zu finden und deren Dosis korrekt einzustellen.
Von den Vorschlägen von Dr. Hans habe ich nach Rücksprache mit meinem Urologen ausprobiert:
Betmiga (Wirkstoff: Mirabegron, 50mg retard) keine Wirkung
Toviaz (Wirkstoff: Fesoterodin) (8mg retard) morgens: gute Wirkung (schon nach einigen Tagen), aber nicht über den Tag verteilt
Toviaz (4mg retard) 1-0-1 (je 1 Tablette morgens und abends): gute Blasendämpfung, hat aber nicht ausgereicht
Ich habe dann zu Toviaz noch Mictonorm (uno 45mg retard, Propiverinhydrochlorid, 0-1-0) genommen. Wirkung hat nicht ausgereicht.
Auch die Kombination von Toviaz und Urivesc (60mg, Trospiumchlorid, 0-1-0) hat keine ausreichende Wirkung gezeigt.
Die Kombination von Toviaz 4mg (1-0-1) und Oxybutynin 5mg (ansteigend auf 1-1-1) passt. Die Blase ist dicht. Bei Toviaz war der Mund leicht trocken. Seit ich (wieder) Oxybutynin nehme ist der Mund sehr trocken. Leichte Auswirkungen auf Haut und gelegentlich die Sehstärke.






Von den detailierten Informationen von Dr. Hans fand ich folgende besonders aufschlussreich:


Die Muskelentspannung der Blasenwandmuskulatur erfolgt über fünf verschiedenen muskarinische Receptor-Subtypen (M1, M2 bis M5), die nicht von allen Medikamenten gleich stark gehemmt werden. An der Blasenmuskulatur hat man 10% M1-Receptoren, 70% M2-Receptoren und 20% M3-Receptoren gefunden. Man nimmt heute an, dass vor allem die Wirkung auf die M3-Receptoren für die Entspannung der Blasenmuskulatur verantwortlich ist, darum wurden in letzter Zeit mehrere selektive M3-Receptorenblocker entwickelt. Aber auch M2-Receptoren spielen bei der Blasenkontraktion eine Rolle.
Die folgende Tabelle zeigt, wie stark die einzelnen Substanzen auf die verschiedenen Receptoren wirken: (im Labor!!)
Range of Ki values (in nM) reported for antimuscarinic agents in cell lines expressing human muscarinic receptor subtypes
Compound
M1
M2
M3
M4
M5
Oxybutynina
4.5
36.5
3.3
5.2
19.6
Tolterodineb
6.9
6.7
6.4
6.8
5.9
Fesoterodinec
11.9
5.1
26.9
8.9
4.5
5-HMTd
5.9
5.6
5.7
5.8
6.1
Quelle: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3818872/
Man sieht hier, dass Toviaz (Fesoterodin) stark auf die M3 Receptoren wirkt und Oxybutinin stark auf die M2 Receptoren. Das Abbauprodukt von Fesoterodin Ist 5-HMT (5-hydroxy-methyl-tolterodine) also praktisch wie Detrusitol (Tolterodin). Darum wird die Kombination mit Detrusitol nicht besser wirken.
Wenn alle Receptoren besetzt sind, kommt durch eine Dosiserhöhung oder eine Kombinatin mit einem Medikament mit gleichem Wirkmechanismus keine bessere Wirkung zustande.

Toviaz (Fesoterodin) zeigt eine gute Wirkung weil es die M3 Acetylcholinreceptoren der Muskulatur der Blasenwand sehr gut blockiert und das Abbauprodukt zusätzlich auf die anderen Receptortypen wirkt.
In Kombination mit Ditropan (Oxybutynin) oder Kentera (ebenfalls Oxybutynin) könnte man die M2-Receptoren noch besser blockieren. Wie sich das in der Praxis auswirkt kann ich leider nicht sagen. Möglicherweise nehmen nur die Nebenwirkungen zu. Dies wäre aber ein Versuch, den man für einige Tage ausprobieren könnte.

Ich sehe noch zwei weitere mögliche Versuchswege:
1) Alternativ könnte das alte Spasmo-Urgenin oder Urivesc (Trospiumchlorid) anstatt von Toviaz versucht werden (wirkt auf M1, M2 und M3 Receptoren) (und könnte ev. auch mit Mictonorm kombiniert werden). Erfahrungsgemäss reagieren gewisse Patienten sehr gut auf Spasmo-Urgenin (das wir hier in der Schweiz haben).
Oder 2) versuchen, die Blase mit einem anderen spezifischen M3-Receptorhemmer wie Emselex (Darifenacin), Vesicare (Solifenacin) oder Betmiga (Mirabegron) ruhig zu stellen. Welcher von denen bei Dir am besten wirkt und ob er besser wirkt als Toviaz, lässt sich vom Schiff aus nicht sagen, man muss das ausprobieren.

Durch seine zusätzliche muskulotrope Wirkung scheint mir Mictonorm in Kombination mit Toviaz die bisher beste Kombination zu sein. Die empfohlene Tagesdosis von Mictonorm ist 45 mg/Tag ob eine weitere Erhöhung die Wirkung verbessert, ist nicht sicher, auch das wäre auszuprobieren, z. B. mit 60 mg. Man würde aber wahrscheinlich nur den muskulotropen Teil-Effekt verstärken.
Falls andere Kombinationen keine bessere Wirkung zeigen, kann man immer wieder auf diese beiden Medikamente zurückzugehen.



Mictonorm scheint ein bisschen (??) weniger Mundtrockenheit zu machen als Oxybutynin. (Oxybutynin 66.9%, Propiverin (Mictonorm) 53.4%, Placebo 27,8%, (aus aerzteblatt.de)) Mit erhöhter Dosis gleicht sich das aber wahrscheinlich wieder aus!
(Ende Zitat Dr. Hans)


Meine gewonnenen Erkenntnisse:
auch „einfache" Dinge nicht aus den Augen verlieren (Trinkmenge, Katheter-Rhythmus)
Durchhalten. Die richtige Medikamentenkombination und –dosis zu finden kann dauern. Dr. Hans hat mich sehr bestärkt.
Überhaupt möchte ich mich sehr herzlich bei Dr. Hans bedanken. Er hat sehr viel Zeit und Mühe aufgewendet mich mit relevanten Informationen zu versorgen und hatte immer ein offenes Ohr (bzw. einen offenen Bildschirm) für meine Sorgen und Nöte.
  1. vor über einem Monat
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