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Corpo e complicazioni

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Che cosa s'intende per sensibilità? Per sensibilità s'intende il quinto senso, quello della percezione. A differenza degli altri quattro sensi, la sensibilità non ha alcun organo di senso proprio, come per esempio gli occhi per la vista. Il sistema nervoso riceve le informazioni da numerose terminazioni nervose e recettori (un tipo di cellule specializzate che trasmettono stimoli) presenti nell'intero organismo, e ci dà dei feedback dal corpo mediante la pressione, la distensione, la vibrazione, la temperatura o il dolore. Questi feedback provengono da varie regioni: pelle e mucose, organi interni o apparato muscolo-scheletrico (posizione delle articolazioni, sforzi muscolari). La sensibilità è un importante sistema di allarme per il nostro organismo. Se la sensibilità non è più presente o lo è solo in parte, mancano informazioni che indicano un pericolo. A causa della ridotta sensibilità, questo importante sistema d'allarme non scatta nelle persone con una lesione midollare e questo può comportare svariate complicanze. Pericoli in caso di ridotta o di totale assenza di sensibilità Lesioni da pressione (ulcere da decubito) A causa dell'assenza di sensibilità o della sua riduzione, il rischio che si presentino delle lesioni da pressione nelle persone con una lesione midollare è particolarmente alto. Questo argomento è trattato in un altro articolo della Biblioteca. Ustioni durante la termoterapia e a causa del contatto con oggetti o superfici estremamente calde La termoterapia (o terapia del calore) risale alla medicina più antica e viene applicata nella medicina convenzionale occidentale, così come nella naturopatia. Essendo utilizzata a casa, quasi tutti la conoscono: essa comprende l'uso di borse dell'acqua calda, cuscini di noccioli di ciliegia, cuscini elettrici e termocoperte, raggi infrarossi, impacchi e maschere caldi. Il più delle volte, la termoterapia è percepita come piacevole, rilassante o stimolante. Tuttavia, se la sensibilità al calore è ridotta o assente, l'applicazione di fonti di calore è pericolosa perché può causare bruciature e scottature. (Fonte: © fotolia) Inoltre, esistono numerose situazioni quotidiane in cui si può entrare in contatto con oggetti o superfici particolarmente caldi. Se non si avverte più il calore, occorre fare particolare attenzione per esempio: durante il trasporto di oggetti caldi su una gamba occorre mettere una protezione fra l'oggetto e le gambe! durante il bagno o la doccia attenzione: la temperatura dell'acqua può variare! allo scarico del lavandino la maggior parte è in metallo: diventa particolarmente caldo! ai cuscini termici o alle borse dell'acqua calda alle superfici che assorbono calore sedia a sdraio, sabbia ecc. Sole La ridotta sensibilità pregiudica la percezione del calore e del freddo e questo può comportare un'ipertermia o un'ipotermia del corpo. I paraplegici, e in particolare i tetraplegici, hanno spesso una sensazione di freddo, quindi si vestono in modo molto pesante e amano il calore del sole. Il sole comporta però anche dei rischi. L'irradiazione di raggi ultravioletti può danneggiare la pelle e il calore può causare un surriscaldamento (colpo di sole, scottatura solare). Un'esposizione eccessiva al sole favorisce l'invecchiamento della pelle e provoca numerose altre alterazioni cutanee, fino al cancro della pelle. Dopo una permanenza all'aperto, controllare se la pelle presenta delle variazioni. Una raccomandazione generale è provvedere a una buona protezione contro i raggi solari (cappello, occhiali e crema solare). (Fonte: © fotolia) Termoregolazione Il corpo regola la propria temperatura anche con il sudore. Il limite della sudorazione si ha con temperature atmosferiche appena superiori ai 30°C. Nei paraplegici, solo nelle zone del corpo che non sono interessate dalla paralisi la sudorazione è in grado di regolare la temperatura corporea. Ciò significa che, soprattutto nei tetraplegici, questa regolazione è particolarmente limitata e non è sufficiente a mantenere una temperatura corporea nella norma quando fa molto caldo. A causa della paralisi, il sistema nervoso vegetativo non è più in grado di gestire correttamente i meccanismi della termoregolazione (produzione ed emissione del calore) quali l'irrorazione sanguigna, la sudorazione, il tremore muscolare e la ridistribuzione del sangue dalle viscere ai muscoli. Tutto ciò può indurre un surraffreddamento del corpo (ipotermia) oppure un aumento eccessivo della temperatura corporea (ipertermia). Le cause possono essere una temperatura troppo elevata del locale o dell'ambiente, una forte irradiazione solare o indumenti sbagliati. Per queste ragioni i tetraplegici sono tenuti a badare in particolar modo alla temperatura dell'ambiente in cui si trovano. Occorre fare particolare attenzione se ci si trova in paesi particolarmente caldi o anche d'estate in Svizzera. I punti che seguono riguardano le persone tetraplegiche, ma sono importanti anche per le persone con una paraplegia: perdita di liquidi/disidratazione A causa dell'aumentata sudorazione è necessario bere maggiormente. La regola generale: bisognerebbe almeno eliminare 1,5 litri di urina al giorno. Questo serve da profilassi contro la trombosi e per prevenire infezioni delle vie urinarie. trombosi Durante la stagione calda il rischio di trombosi è più elevato. Un sufficiente apporto di liquidi e le calze a compressione rappresentano insieme un'efficace profilassi. È pertanto importante ispezionare quotidianamente la cute riguardo a eventuali arrossamenti, surriscaldamento, tumefazioni ed edemi, in quanto questi sono i primi indicatori per una trombosi. lesioni da pressione A causa della sudorazione la cute è umida, aumentando il rischio di insorgenza di lesioni da pressione. Il sollevamento nella carrozzina è quindi un fattore importante ai fini della profilassi. È necessario cambiare gli indumenti umidi e non dimenticare l'ispezione della pelle. farmaci Nelle persone che assumono farmaci anticolinergici come Ditropan (per il trattamento di una vescica iperattiva) o Buscopan (contro crampi addominali e costipazione spastica) la funzione sudoripara è ridotta. Si deve quindi prestare particolare attenzione a un'eccessiva esposizione solare. Nel foglietto illustrativo del farmaco è indicato se l'assunzione del farmaco aumenta la sensibilità cutanea alla luce. Calze a compressione (fonte: © MedicalExpo) Importante Precauzioni per le giornate estive più calde: portare con sé una bottiglia d'acqua con nebulizzatore/spray per potersi rinfrescare in caso di surriscaldamento e rimpiazzare la limitata sudorazione portare sempre una protezione per la testa (cappello o altro) bere tanto evitare il calore vestirsi leggeri utilizzare un ventilatore mobile Anche l'ipotermia può provocare conseguenze fisiche gravi, fino alla perdita di coscienza. Pertanto, anche nei periodi freddi dell'anno, in caso di una lunga permanenza all'aperto, occorre fare molta attenzione, per esempio durante passeggiate o sciate. Domande frequenti Cosa posso fare se percepisco che mi sto surriscaldando? Può essere molto utile un nebulizzatore con acqua fredda (p.es. un nebulizzatore per i fiori). Inoltre, è necessario bere a sufficienza. In linea di massima, bisognerebbe evitare i raggi diretti del sole. I cuscini termici elettrici sono migliori delle borse dell'acqua calda? Anche i cuscini termici elettrici possono diventare molto caldi e quindi bisogna fare molta attenzione a dove vengono applicati. In linea generale vale la regola di usarli solo nelle regioni del corpo in cui si ha sensibilità. Un tetraplegico può lo stesso viaggiare in paesi caldi? Sì, se si attiene ai punti sopra elencati dovrebbe essere possibile. Tuttavia non tutti i tetraplegici sopportano il calore allo stesso modo. In caso di problemi con la pressione del sangue a causa del calore sono efficaci anche delle bibite isotoniche. Fonte: Abteilung Arbeitsmedizin (2006). Factsheet Sonnenschutz bei der Arbeit. Lucerna: SUVA. URL: http://www.suva.ch/factsheet-sonne.pdf (consultato il 04.11.2014) (in tedesco) A proposito delle autrici: Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas). Karin Roth è un'infermiera di pratica avanzata nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici, dove lavora dal 1997. É anche co-autrice della pubblicazione "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung". aggiornato: giugno 2015
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La lesione del midollo spinale è una lesione molto complessa. Improvvisamente il corpo non funziona più come prima. Le attività quotidiane richiedono enorme attenzione, energia e pazienza. Nei primi tempi dopo aver subito una lesione midollare è impossibile rendersi conto di quello che sta succedendo e delle conseguenze future. Per riuscire a gestire attivamente il processo di riabilitazione e la nuova vita sono necessarie molte informazioni e conoscenze. In questo capitolo viene spiegato cosa succede al corpo quando si subisce una lesione del midollo spinale e quali sono le conseguenze. Bisogna sempre tenere presente che le conseguenze di una lesione midollare sono diverse da persona a persona e in base alla causa, alla gravità e alla sua localizzazione nel midollo spinale. Cos'è una lesione del midollo spinale? La lesione midollare è una lesione del midollo spinale. Il midollo spinale attraversa il canale vertebrale della colonna vertebrale (rachide), che si estende dalla nuca all'osso sacro formando l'impalcatura di base del nostro corpo. La colonna vertebrale è composta da 33 ossa sovrapposte, le vertebre, tenute insieme da dischi intervertebrali, tendini e legamenti. La colonna vertebrale è suddivisa in cinque regioni: la colonna cervicale (abbreviata con la lettera "C") la colonna toracica ("T") la colonna lombare ("L") l'osso sacro ("S") il coccige Il midollo spinale è sostanzialmente un funicolo nervoso che può essere paragonato, in modo molto semplificato, a una linea telefonica che conduce i segnali tra il cervello e il corpo. Così come la colonna vertebrale, anche il midollo spinale è suddiviso in quattro regioni, che a loro volta si suddividono in singoli segmenti (neuromeri). Tra le vertebre, da entrambi i lati si ramificano i nervi del midollo spinale, che raggiungono tutte le regioni del corpo. Si contano: 8 segmenti cervicali (da C1 a C8) 12 segmenti toracici (da T1 a T12) 5 segmenti lombari (da L1 a L5) 5 segmenti sacrali (da S1 a S5) In una lesione del midollo spinale causata da un infortunio o da una malattia, una zona precisa viene danneggiata o persino recisa, di conseguenza si interrompe la comunicazione tra il cervello e le regioni del corpo sottostanti la lesione. Per lesione si intende qualsiasi tipo di danno al midollo spinale. Sotto la lesione vengono a mancare importanti funzioni come la mobilità (funzioni motorie) e la sensibilità (funzioni sensoriali). Il termine "lesione" indica inoltre che il danno è localizzato a un determinato livello del midollo spinale, contrariamente per esempio a una paralisi causata da un ictus cerebrale, che non è caratterizzata da un "livello" tra sopra e sotto, ma da un interessamento longitudinale del midollo. Qual è la differenza tra lesione traumatica del midollo spinale e lesione non traumatica del midollo spinale? Si parla di lesione traumatica quando la lesione del midollo spinale avviene a seguito di un trauma, cioè di una forza esterna che colpisce la colonna vertebrale e il midollo che si trova al suo interno. Nella maggioranza dei casi, queste lesioni sono associate a delle lussazioni (dislocazioni), a delle fratture della colonna vertebrale o al danneggiamento delle strutture circostanti. Il midollo spinale è compresso, schiacciato o addirittura lacerato. Tuttavia, anche una semplice contusione può causare una paraplegia se il midollo sbatte contro alla parete del canale spinale. Le cause più comuni per una lesione traumatica del midollo spinale sono cadute, sport, incidenti automobilistici e infortuni sul lavoro. Gli uomini sono più frequentemente soggetti a questo tipo di lesione rispetto alle donne. Nelle lesioni midollari non causate da un trauma, il tessuto nervoso del midollo spinale può perire per mancanza di afflusso di sangue, può essere danneggiato da una malattia oppure da tumori o metastasi che lo schiacciano fino a provocare una lesione. Queste lesioni sono causate da malattie che colpiscono il midollo spinale o le strutture circostanti: infiammazioni, infezioni, emorragie, disturbi circolatori, tumori e metastasi, ma anche disturbi degenerativi del sistema nervoso. Anche le lesioni causate da interventi chirurgici o da terapie non adeguate sono considerate non traumatiche. Le lesioni traumatiche del midollo spinale rappresentano il 70% di tutte le para-tetraplegie e sono di gran lunga più frequenti delle lesioni non causate da un trauma. Che differenza c'è tra paraplegia e tetraplegia? In termini generali, una paraplegia è una paralisi causata da lesioni toraciche (T1-T12), lombari (L1-L5) o sacrali (S1-S5), mentre la tetraplegia è la conseguenza di una lesione cervicale (C1-C8). I paraplegici conservano la funzionalità delle braccia e delle mani, mentre restano paralizzati il tronco e le gambe. Nei tetraplegici la paralisi interessa anche le mani e in parte le braccia. Durante il primo esame clinico il medico è in grado di localizzare precisamente l'altezza della lesione. Grazie alle procedure per immagini, come le radiografie o la tomografia computerizzata (TAC), è possibile visualizzare il traumatismo delle vertebre, mentre la risonanza magnetica (RM) mostra la lesione del midollo spinale. Il livello della lesione è definito dall'ultimo segmento midollare completamente funzionante. Per esempio, una tetraplegia "al di sotto di C6" significa che i segmenti cervicali da C1 a C6 sono funzionanti, mentre da C7 in giù non lo sono più. Cosa significano i termini "completa" e "incompleta"? A seconda dell'entità del danno al funicolo nervoso del midollo spinale si ha una lesione (o paralisi) completa o incompleta. Una lesione è definita completa quando sotto il suo livello non è più possibile rilevare alcuna funzione motoria o sensoriale (eccezione: zone di parziale preservazione (ZPP)). Se nei segmenti neurologici S4/S5 (area di pelle intorno all'ano) si osserva ancora sensibilità, si parla di lesione (o paralisi) incompleta. Con un esame neurologico il medico può determinare precisamente sia la localizzazione sia l'estensione della lesione midollare. Per farlo usa tre strumenti riconosciuti a livello internazionale: Con la scheda ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of SCI; vedi http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/International_Stds_Diagram_Worksheet.pdf) si documenta la perdita delle funzioni motorie e sensoriali causate dalla lesione midollare. Con la scala AIS (ASIA Impairment Scale; ASIA è l'acronimo di American Spinal Injury Association, l'associazione statunitense per le lesioni del midollo spinale; vedi pagina 2 della scheda ISNCSCI) è possibile definire il grado di lesione nel caso di una lesione incompleta. L'Autonomic Standards Assessment Form (scheda per la valutazione del sistema nervoso autonomo; vedi http://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2016/02/Auto_Stan_Worksheet.pdf) completa l'esame delle disfunzioni del sistema nervoso autonomo. L'esame neurologico mostra tutte le funzioni sensoriali e motorie conservate. Queste funzioni, il livello della lesione e l'entità della paralisi consentono di formulare una prognosi del decorso e dell'abilità futura di svolgere le attività quotidiane. Quali sono le principali conseguenze di una lesione del midollo spinale? La prima cosa che viene in mente è l'incapacità di muovere le gambe o le mani. Ma una lesione midollare ha effetti molto più vasti, su tre piani: il piano motorio, appena menzionato, con limitazioni dei movimenti, il piano sensoriale, per esempio con una riduzione della sensibilità della pelle, il piano vegetativo, con disturbi di funzioni che non gestiamo volontariamente, come la regolazione dell'attività degli organi interni (vescica, intestino, cuore e circolazione, respirazione, ecc.) o le funzioni sessuali. Anche gli organi interni sono quindi gravemente colpiti da una lesione del midollo spinale. Se la vescica e l'intestino non funzionano più in modo autonomo, le persone para-tetraplegiche devono imparare a gestirli con la volontà. Questo è un aspetto molto importante per evitare complicazioni e danni permanenti, come infezioni della vescica e dei reni. Fino a 60 anni fa, soprattutto a causa di queste complicazioni, una lesione del midollo spinale era considerata difficilmente gestibile. Oggi grazie a una buona gestione di intestino e vescica, la speranza di vita di una persona para-tetraplegica è paragonabile a quella delle persone senza lesioni midollari. Le persone che hanno appena subito una lesione del midollo spinale sono confrontate con questi problemi sin dall'inizio della riabilitazione, tuttavia il sostegno infermieristico e gli ausili tecnici e medici permettono di superare le difficoltà iniziali. È inoltre necessario porre particolare attenzione alla sensibilità della pelle (capacità di percepire stimoli esterni), che può essere compromessa. Siccome le persone colpite non percepiscono più i segnali di allarme come dolori, punture o punti di pressione, è necessario prevedere e prevenire i possibili danni. Nei tetraplegici e nei paraplegici con livello alto della lesione anche la regolazione della temperatura corporea può essere compromessa. Infine, spesso le persone para-tetraplegiche soffrono di difficoltà respiratorie, più o meno gravi. Il team di riabilitazione ha il compito di istruire la persona colpita e i suoi familiari a gestire queste eventuali complicazioni. Acquisire queste capacità è un requisito fondamentale per condurre una vita il più possibile autonoma, nonostante la lesione midollare. aggiornato: gennaio 2015
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La lesione del midollo spinale e molte altre malattie neurologiche sono spesso accompagnate da fenomeni di spasticità. Uno studio di Maynard (1990) su 96 pazienti colpiti da lesione midollare di origine traumatica ha messo in luce che, alla fine della fase di riabilitazione, il 67% dei pazienti aveva sviluppato sintomi spastici. Nel 37% dei soggetti la spasticità era talmente importante da richiedere un trattamento farmacologico. In occasione del controllo eseguito circa un anno dopo la lesione del midollo spinale, addirittura il 78% dei pazienti esibiva spasticità e il 49% riceveva medicamenti per trattarla. I pazienti con lesione localizzata all'altezza del midollo cervicale o nella parte alta della colonna toracica tendevano a sviluppare più spesso una spasticità rispetto a coloro con un livello di lesione più basso. I risultati di questo studio parlano chiaro: un gran numero di para-tetraplegici deve fare i conti con il problema della spasticità. In un altro studio, condotto da Walter (2002), è stato chiesto a 99 pazienti con lesione del midollo spinale quali complicazioni tipiche di una lesione midollare davano loro problemi attualmente. La risposta più frequente è stata la spasticità, menzionata dal 53% degli interpellati, seguita dal dolore (44%) e da lesioni da pressione e decubito (38%). Riguardo al trattamento della spasticità (fisioterapia, farmaci), il 14% dei pazienti si è dichiarato molto soddisfatto e il 76% abbastanza soddisfatto. Ma perché una lesione del midollo spinale provoca spasticità? Questa domanda viene posta spesso, ma è estremamente difficile fornire una risposta semplice e comprensibile. Cercherò di farlo in quest'articolo. La parola “spasticità” deriva dal greco “spasmos”, che significa crampo muscolare. Viene causata quasi sempre da un danno del midollo spinale (p. es. una lesione midollare) o del cervello (p. es. una paralisi cerebrale). In termini medici, la spasticità è caratterizzata da un aumento della resistenza all'allungamento della muscolatura. Questa resistenza appare durante una mobilizzazione passiva ed dipende dalla velocità del movimento. Oltre che con la paralisi del muscolo, la spasticità si manifesta con il rallentamento della sequenza dei movimenti, con un aumento dei riflessi muscolari propriocettivi e con un tono muscolare perennemente aumentato (tensione muscolare). La spasticità è accentuata dal dolore, da infezioni, da vescica o intestino pieni, da fratture, trombosi, decubiti, da un dolore sotto il livello della lesione e persino dall'eccitazione emotiva. Immediatamente dopo la lesione midollare non si osserva una spasticità, perché il paziente si trova nella condizione di shock spinale. Il disturbo insorge solo dopo qualche giorno o settimana. Come mai si sviluppa la spasticità? Sotto il profilo neurologico, la spasticità è una conseguenza del danno al motoneurone superiore (via piramidale) e al sistema di controllo del tono muscolare e dei riflessi (sistema extrapiramidale). Il seguente schema dell'innervazione muscolare illustra i meccanismi e i processi che conducono alla spasticità. Innervazione muscolare e meccanismi che conducono alla spasticità nella lesione midollare A causa dell'interruzione delle vie ascendenti e discendenti del midollo spinale viene a mancare l'azione inibente del sistema extrapiramidale, che normalmente determina il rilassamento della muscolatura. Il cervello perde la capacità di attenuare i riflessi e modulare lo sviluppo della forza muscolare. Di conseguenza, gli archi riflessi sotto il livello della lesione midollare non vengono più “frenati" e reagiscono con forza quando sono attivati. Questo comporta per molti pazienti para-tetraplegici un aumento del tono muscolare o un'attività muscolare caratterizzata da contrazioni immediate crampiformi, chiamate spasmi. I sussulti ripetitivi di uno spasmo clonico (tremito delle ginocchia e/o dei piedi) sono spiegabili da una persistente eccitazione ciclica dell'arco riflesso: un influsso esterno banale (come il superamento di una determinata soglia) provoca l'allungamento dei fusi neuromuscolari in un muscolo. Quest'allungamento viene comunicato attraverso un nervo afferente (che conduce gli impulsi al midollo spinale) al midollo spinale ancora funzionante sotto il livello della lesione, che reagisce attivando un riflesso per impedire, mediante un impulso motorio, l'estensione del muscolo. L'impulso viene trasmesso attraverso il nervo efferente (che conduce fuori dal midollo spinale) al muscolo, che di conseguenza si contrae. Il sussulto del muscolo provoca a sua volta un allungamento dei fusi neuromuscolari che rimettono in moto il circolo vizioso degli impulsi nervosi poiché, come descritto sopra, manca l'attenuazione. Aspetti positivi e negativi della spasticità La spasticità non è sempre necessariamente negativa, in molte situazioni presenta aspetti positivi: per esempio allena in modo involontario la muscolatura, prevenendone l'atrofia (come capita con una paralisi flaccida). Viene quindi preservata la muscolatura delle gambe, e non si tratta soltanto di un effetto estetico. I muscoli delle natiche ben sviluppati possono continuare a svolgere la loro funzione di cuscinetto, proteggendo dal decubito e garantendo un equilibrio migliore in posizione seduta. Gli spasmi inoltre tengono in movimento le articolazioni delle estremità paralizzate, senza bisogno di una fisioterapia. E non va dimenticato che le contrazioni muscolari aiutano la circolazione del sangue nelle vene: si riduce il gonfiore degli arti inferiori e il rischio di trombosi. Nei tetraplegici gli spasmi possono aiutare l'espettorazione. Molti pazienti sono persino in grado di provocare volontariamente gli spasmi, sfruttandoli abilmente per i trasferimenti e altre attività della vita quotidiana. Un effetto negativo della spasticità è l'inattività con tutte le sue conseguenze. La limitazione della funzionalità corporea causata da questo disturbo si ripercuote in vari modi sulla partecipazione alla vita sociale. Inoltre, la spasticità provoca a lungo termine contratture (accorciamenti muscolari), restrizioni nei movimenti, lesioni da pressione e può persino compromettere la respirazione, accrescendo ulteriormente la disabilità dei para-tetraplegici. Le persone colpite accusano spesso anche dolori indotti dalla spasticità, che richiedono ulteriori misure diagnostiche e intense terapie. Prossimamente sarà pubblicato qui nella Biblioteca un secondo articolo sulle opzioni terapeutiche della spasticità, in cui ne saranno discussi l'efficacia e gli effetti collaterali. Inoltre, sarà presentato il modello a fasi del trattamento di questo problema. A proposito dell'autore: Dr. med. Hans Georg Koch ha lavorato per 19 anni come dirigente medico presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera. Insieme a Guido A. Zäch, fondatore del Centro, ha pubblicato un libro che è diventata un'opera di riferimento nell'ambito delle lesioni del midollo spinale "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation". Hans Georg Koch è un membro dell'équipe di paraforum. aggiornato: ottobre 2014
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In un articolo precedente apparso qui nella Biblioteca sono stati spiegati l'origine della spasticità e gli aspetti negativi ma anche positivi che essa comporta. In quest'articolo verrà affrontata la terapia. Il trattamento della spasticità deve avere obiettivi chiari e condivisi da medico e paziente. I più importanti sono: ridurre la spasticità evitare il dolore migliorare le capacità funzionali e con esse la mobilità evitare le contratture migliorare l'assistenza al paziente e l'igiene consentire all'occorrenza una riabilitazione. Non ogni spasticità deve essere trattata. Spesso le conseguenze degli effetti collaterali dei trattamenti (p. es. una ridotta capacità di guidare veicoli) creano più problemi della spasticità stessa. Non ci si può nemmeno attendere che un trattamento della spasticità la elimini del tutto. Bisogna sempre considerare il rapporto tra i benefici che il paziente trae dalla terapia e gli svantaggi generati dagli effetti collaterali. Schema a gradini del trattamento della spasticità Gradino 1: evitare gli stimoli scatenanti Spesso la spasticità è provocata da qualche evento sensoriale: può essere uno sfioramento, una sensazione di dolore o persino uno stimolo acustico o ottico, per esempio quando qualcuno sbatte la porta. La spasticità può manifestarsi anche quando la vescica è piena o l'intestino sovradisteso, a causa di un dolore non percepito nella regione interessata dalla lesione (come un decubito) o in presenza di un'infezione (cistite, periorchite, ecc.). Il trattamento più semplice consiste dunque nell'evitare questi eventi e circostanze scatenanti; è a costo zero, non provoca effetti collaterali e può essere messo in pratica senza aiuto. Quindi, prima di avviare una terapia della spasticità è opportuno eliminare tutte le possibili cause. Gradino 2: posizionamenti e altri metodi antispastici Oltre alla sauna, all'immersione in piscina o all'ippoterapia, esistono diversi metodi di posizionamento che influiscono positivamente sulla spasticità (come la posizione seduta del sarto). Spesso l'effetto dura qualche ora, migliorando il benessere del paziente. Anche l'esercizio in posizione eretta può aiutare contro la spasticità. Viene riportata una certa efficacia della neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS), ma le ricerche su questo metodo sono ancora in corso. Può essere utile anche cambiare la posizione in carrozzina: l'ideale è mantenere un angolo di 90 gradi sia dell'anca sia del ginocchio, inclinando leggermente il sedile all'indietro. Infine, sembra che anche le nuove forme di trattamento come camminare nel Lokomat o in un esoscheletro siano in grado di ridurre temporaneamente la spasticità. Gradino 3: fisioterapia Alcuni esercizi di fisioterapia specifici possono ridurre notevolmente la spasticità (p. es. la fisioterapia di Vojta). Il loro scopo è inibire schemi motori patologici causati da questo disturbo, nonché ridurre la spasticità flessoria delle braccia e quella estensoria delle gambe. L'allungamento della muscolatura previene un accorciamento strutturale e il movimento regolare preserva la mobilità passiva delle articolazioni. Una volta raggiunto uno stato soddisfacente, l'ideale sarebbe mantenerlo con una o due sedute di fisioterapia alla settimana e con esercizi quotidiani da eseguire a casa. Gradino 4: farmacoterapia orale Se la spasticità è pronunciata e compromette seriamente le attività quotidiane, si può prendere in considerazione un trattamento con farmaci. La condizione è la presenza di una delle seguenti conseguenze della spasticità: l'igiene intima del paziente diventa impossibile; si generano punti di pressione; vi è pericolo di ferimento del paziente; la partecipazione alla vita quotidiana è ostacolata; la spasticità provoca dolori così forti da richiedere un trattamento analgesico. La maggior parte delle terapie farmacologiche riduce l'attività del cervello e del midollo spinale, con ripercussioni positive sulla spasticità. D'altro canto, questo meccanismo d'azione provoca stanchezza, mancanza di concentrazione, sonnolenza e calo della pressione arteriosa, nonché debolezza dei muscoli non interessati dalla paralisi. Nelle persone con lesione incompleta viene compromessa la capacità di stare in posizione eretta e di camminare. Può svilupparsi una posizione sfavorevole in carrozzina, con possibili danni secondari e limitazioni della mobilità e dell'autonomia. Bisogna inoltre tener presente che nessun farmaco prescritto dal medico può eliminare del tutto la spasticità o migliorare la forza dei muscoli colpiti dalla paralisi. Al contrario, i medicamenti, pur controllando la spasticità, riducono la forza nei distretti muscolari non interessati dalla lesione. Di conseguenza, la scelta e il dosaggio della terapia devono essere frutto di un'attenta riflessione e valutazione, poiché tutti i farmaci efficaci possono comportare sensibili effetti collaterali. Gradino 5: metodi invasivi (Botox) Oggi la tossina botulinica (p. es. Botox) è nota soprattutto per le applicazioni estetiche. Tuttavia, è anche un rimedio eccellente per migliorare la funzionalità in caso di fenomeni spastici localizzati a singoli muscoli o gruppi muscolari. Si tratta di un veleno molto forte, che blocca la trasmissione degli impulsi nervosi ai muscoli con il risultato di indebolirli e, a seconda della dose, persino di paralizzarli completamente. Dopo l'iniezione locale, l'effetto impiega qualche giorno per instaurarsi e dura da tre a quattro mesi. Per un blocco dei nervi a breve termine si possono impiegare anche anestetici locali. Gradino 6: terapia intratecale Nella terapia intratecale vengono somministrate diverse sostanze (baclofene, morfina, ecc.) direttamente nel liquido cerebrospinale, in cui è immerso il midollo spinale, mediante una pompa impiantata chirurgicamente. Grazie a questa modalità di somministrazione, il farmaco arriva direttamente al tessuto nervoso e si evitano perdite di efficacia dovute all'assorbimento nell'intestino, alla filtrazione del fegato e alla difficoltà di superare la barriera emato-encefalica, come succede quando è assunto per bocca. Con una frazione della dose normalmente necessaria si ottiene un effetto uguale o persino migliore. Una dose più bassa implica anche effetti collaterali ridotti in proporzione. Prima della decisione definitiva, è opportuno testare per qualche giorno l'effetto con un catetere intratecale temporaneo inserito attraverso la pelle (catetere CoSPAN) e una pompa esterna. In questo modo si può determinare la dose che genera l'efficacia desiderata pur mantenendo gli effetti collaterali nel limite dell'accettabile. Effetti frequenti di un sovradosaggio sono sonnolenza, stordimento, muscolatura flaccida, nausea e vertigini. Una volta impiantata, la pompa va riempita a scadenze di tre settimane fino a tre mesi, a seconda del consumo. Questa manovra richiede una puntura con un ago attraverso la pelle per raggiungere il serbatoio della pompa. La batteria della pompa dura dai quattro ai cinque anni; una volta esaurita bisogna sostituire tutto l'aggregato con un intervento chirurgico. Un sottodosaggio può essere causato, tra l'altro, da un malfunzionamento della pompa o da pieghe, perdite o da un malposizionamento del catetere. Gradino 7: trattamento ortopedico Gli interventi ortopedici mirano soprattutto a correggere le contratture muscolari, affinché il paziente possa nuovamente sedere in carrozzina. Per facilitare l'igiene intima è possibile eseguire diverse tenolisi (incisione dei tendini) dei muscoli del gruppo degli adduttori. La spasticità provoca nel lungo termine anche una deformazione della colonna vertebrale (scoliosi). Se la fisioterapia non è sufficiente e non si riesce più a posizionare il paziente in carrozzina (seggiolino), i chirurghi vertebrali devono eseguire interventi di correzione per eliminare il dolore in posizione seduta. Gradino 8: trattamento neurochirurgico Il trattamento neurochirurgico della spasticità consiste nel recidere alcune fibre nervose che collegano i muscoli affetti da spasticità al midollo spinale. Oggi si ricorre solo in casi molto rari a questo tipo di trattamento. Le opzioni farmacologiche sono più efficaci rispetto al passato e normalmente consentono di rinunciare a questi interventi distruttivi e di solito irreversibili. Eccezione: quando impiantano uno stimolatore vescicale, gli urologi sezionano i nervi spinali sacrali per eliminare la spasticità. In tutti i gradini della terapia della spasticità, l'aspetto decisivo è che medico e paziente trovino una via di mezzo tra efficacia desiderata ed effetti indesiderati, per migliorare la qualità della vita. A proposito dell'autore: Dr. med. Hans Georg Koch ha lavorato per 19 anni come dirigente medico presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera. Insieme a Guido A. Zäch, fondatore del Centro, ha pubblicato un libro che è diventata un'opera di riferimento nell'ambito delle lesioni del midollo spinale "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation". Hans Georg Koch è un membro dell'équipe di paraforum. aggiornato: febbraio 2015
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Talvolta è necessario un ausilio per pulire e liberare le vie nasali e faringee dalle secrezioni. In questi casi è opportuno procedere all'aspirazione per via nasale e ove necessario per via orale. Ciò risulta necessario in particolare qualora non sia possibile soffiarsi il naso in maniera adeguata o autonoma oppure quando non risulta possibile sciacquare la bocca. Le stesse cannule tracheali sono sottoposte all'aspirazione almeno 2-3 volte al giorno per controllarne la funzionalità, o addirittura più spesso nel caso in cui il muco non sia rimovibile. L'aspirazione è necessaria: se la tosse è inefficace, al fine di smuovere il secreto dai polmoni per assicurarsi che la cannula tracheale sia libera da secrezioni quando si apre il cuff per rimuovere il muco accumulatosi al di sopra del cuff qualora si sospetti l'aspirazione di corpi estranei nelle vie respiratorie durante l'ingestione o il rigurgito qualora sia udibile la presenza di muco L'aspirazione rappresenta una tecnica sgradevole. Le persone che eseguono questo intervento devono essere adeguatamente istruite, affinché non ci sia carenza di ossigeno (a causa di un'aspirazione troppo lunga), non si producano ferite alla mucosa o sanguinamenti (a causa di un risucchio troppo forte) o siano introdotti agenti patogeni (a causa di procedure igieniche inadeguate). Devono inoltre saper riconoscere i sintomi di una stimolazione del nervo vago (rallentamento della frequenza cardiaca sino ad anomalie ritmiche capaci di mettere a repentaglio la vita) che possono emergere durante una procedura di aspirazione. I materiali necessari per l'aspirazione variano secondo la sua localizzazione. Oltre al dispositivo di aspirazione sono necessari: per l'aspirazione dal naso catetere flessibile CH 10 o 12 gel lubrificante o anestetico eventualmente unguento per il naso per l'aspirazione dalla bocca Yankauer (catetere da aspirazione speciale) catetere flessibile o anti-traumatico (dotato di estremità ideata per prevenire le lesioni) per l'aspirazione tramite cannula/trachea catetere anti-traumatico CH 12 o 14 (ProFlo) eventualmente pulsossimetro (dispositivo per la misurazione della frequenza cardiaca e della saturazione d'ossigeno) guanti sterili, mascherina protettiva, eventualmente occhiali protettivi Catetere flessibile e non traumatico Svolgimento Aspirazione dal naso: introdurre il gel nel naso; qualora si utilizzi gel anestetizzante (gel alla Xylocaina), lasciarlo agire per 1-2 minuti applicare il gel sul catetere introdurre il catetere nel naso senza attivare il risucchio aspirare con potenza di suzione a 200 mbar Aspirazione tramite cannula/trachea: attivare il risucchio e inserire il catetere (potenza di suzione 400 mbar) eventualmente fluidificare le secrezioni Sostituzione Un catetere da suzione è adoperabile al massimo 3 volte nell'arco dello stesso processo di aspirazione. Lo stesso catetere non deve essere mai utilizzato per l'aspirazione tracheale e quella dal naso/bocca. I tubi, gli Yankauer così come i Fingertip devono essere sostituiti settimanalmente o laddove siano visibilmente sporchi. Anche i contenitori d'acqua (adoperati per la pulizia dei tubi di suzione in seguito all'aspirazione) devono essere sostituiti una volta alla settimana o, per motivi d'igiene, anche prima. L'acqua deve essere sostituita quotidianamente. L'eventuale adattamento delle misure igieniche in ambiente domestico è esaminabile caso per caso. Nelle cliniche e istituzioni sanitarie il processo deve tuttavia sempre avvenire in ambiente asettico (utilizzando materiali sterilizzati, guanti protettivi ecc.). A proposito degli autori: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici. aggiornato: ottobre 2016
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Perché serve una terapia compressiva? Il ritorno del sangue al cuore è più difficoltoso nelle persone con una para-tetraplegia. Sedendo in carrozzina, il sangue delle vene deve rifluire "a monte". La muscolatura del polpaccio, che pompa il sangue verso il cuore quando si cammina, non svolge più la sua funzione. In conseguenza della paralisi, il sangue ristagna nelle gambe, che si gonfiano, e la pressione sanguigna è più bassa rispetto a quella delle persone non mielolese. Come funzionano le calze a compressione? Queste calze elastiche accelerano il flusso del sangue, abbassano la pressione nelle vene, prevengono la ritenzione d'acqua e migliorano l'irroramento sanguigno nelle gambe. Migliorando il reflusso del sangue al cuore, si riduce anche il rischio di trombosi. La pressione delle calze impedisce al liquido di accumularsi nei tessuti, contrastando la formazione di edemi. I pazienti in carrozzina indossano calze con classe di compressione 2. Calze a compressione (Fonte: MedicalExpo) A cosa bisogna fare attenzione? Le calze compressive devono essere indossate correttamente. Non vanno arrotolate verso il basso, poiché i rotoli possono provocare pericolosi ristagni di sangue, che favoriscono la trombosi. Calzandole bisogna fare attenzione a non formare pieghe (soprattutto all'altezza del ginocchio). Dopo averle tolte va controllata la pelle per verificare che non vi siano punti di pressione. Importante Le calze compressive vanno indossate sempre con i guanti per evitare di danneggiarle con le unghie delle mani. Se si indossano i modelli senza punta del piede, si raccomanda di utilizzare una calza di supporto, che facilita lo scorrimento sopra il piede. Una volta indossata la calza a compressione, la calza di supporto va tolta. Mettersi le calze a compressione con i guanti (Fonte: SIGVARIS) Che manutenzione richiedono le calze a compressione? Le calze vanno lavate possibilmente ogni 1-2 giorni a 40°C in lavatrice. Il lavaggio preserva la capacità della calza di mantenere la forma. Utilizzare un detersivo per capi delicati, senza ammorbidente. Se si lavano a mano, le calze vanno abbondantemente sciacquate e mai strizzate, ma arrotolate e spremute in un asciugamano. La maggior parte delle calze può essere asciugata nell'asciugatrice con il programma per capi delicati. Si sconsiglia di lasciarle asciugare sul calorifero o in pieno sole. Buchi o smagliature vanno riparati solo da specialisti. Mai tagliare i fili sporgenti. Se le calze sono danneggiate, si raccomanda di cercare la causa del danno (callo ruvido, unghie dei piedi troppo lunghe, interno scarpa difettoso, errori di manipolazione, ecc.). Se si ha l'impressione che le gambe stiano diventando più grosse, è bene avvertire subito il medico. Il medico va contattato anche quando le gambe si assottigliano e le calze diventano troppo larghe. Dove ottenere nuove calze a compressione? In Svizzera le casse malati rimborsano due paia di calze all'anno acquistate su prescrizione medica; per quanto riguarda altri Paesi è bene informarsi presso i rispettivi servizi sanitari. Le calze a compressione si posso acquistare presso i negozi di articoli sanitari. Cos'altro può fare? Evitare abiti e calzature strette, che possono ostacolare il reflusso del sangue dalle vene. Non esporsi per lunghi periodi a fonti di calore intenso (p. es. bagni di sole, bagni caldi), poiché il caldo fa dilatare ulteriormente le vene e ristagnare il sangue. Non incrociare le gambe poiché può comprimere la vena nella piega del ginocchio e bloccare il flusso del sangue. Cercare di mantenere un peso corporeo adeguato. Il sovrappeso incide negativamente su cuore, arterie e vene. Domande frequenti Devo portare sempre le calze in seguito alla lesione midollare? Dipende da diversi fattori. Di solito non ce n'è bisogno. Se le gambe si gonfiano molto, è consigliabile indossarle. Spesso capita quando cambia il clima. Anche in aereo si raccomanda di portare sempre le calze. Le calze a compressione aiutano a stabilizzare la pressione sanguigna. Se ha problemi di pressione durante la mobilizzazione, è raccomandabile usare le calze. Quanto durano le calze a compressione? Le calze elastiche mediche durano sei mesi, oltre questo periodo il tessuto perde resistenza e si riduce la loro efficacia. Cosa devo fare se le calze mi provocano punti di pressione? Controlli se le sta calzando in modo errato e se di notte spariscono i punti di pressione. Se non è questa l'origine del problema, smetta di portarle. Si rivolga al fornitore che verificherà l'adattamento delle calze alle sue gambe. Posso ordinare nuove calze per telefono? Non è raccomandabile. Le gambe possono subire variazioni, quindi ogni volta è opportuno misurare le nuove calze. A proposito dell'autore: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. aggiornato: dicembre 2013
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Studi scientifici hanno evidenziato che le persone para-tetraplegiche sono esposte a un rischio maggiore di diventare portatrici di germi multiresistenti. Si recano regolarmente in clinica per controlli o in caso di complicazioni, dove possono incontrare persone portatori di batteri pericolosi. Cosa fare affinchè i germi multiresistenti non diventino un problema? Ecco alcune raccomandazioni e suggerimenti: Cosa sono i batteri multiresistenti? Sono detti batteri multiresistenti quei batteri che sono resistenti all'azione di molteplici antibiotici. Le infezioni causate da questi batteri sono quindi molto difficili curare. La pelle e le mucose di ogni persona ospitano una quantità innumerevole di batteri. Questo è del tutto normale e perfino utile, poiché offre una protezione naturale contro i germi patogeni. Tuttavia, nel corso del tempo alcuni batteri hanno formato resistenze agli antibiotici, di conseguenza in caso di infezione la terapia con questi medicamenti non è efficace o lo è solo in modo insufficiente. I batteri multiresistenti più comuni si chiamano per esempio MRSA, ESBL, MRE o VRE. I pazienti portatori di batteri multiresistenti vengono informati e istruiti in clinica sulle necessarie misure di protezione. Il personale medico attuerà inoltre specifici provvedimenti precauzionali (le cosiddette cure in stato di isolamento), per evitare la trasmissione ad altri pazienti. I batteri multiresistenti si insediano per esempio sulla pelle o nel naso. Da qui possono essere trasmessi ad altre persone attraverso le mani, starnutendo o tossendo. Per evitare queste forme di trasmissione è imperativo attenersi alle misure di protezione. I germi multiresistenti di solito non costituiscono un problema quando si è sani. Tuttavia, non appena subentra una qualsiasi forma di indebolimento del sistema immunitario – per esempio a causa di una ferita come una piaga da decubito, di malattie delle vie respiratorie o anche in seguito alla regolare cateterizzazione – può succedere che il corpo non riesca più a tenere sotto controllo questi batteri e che quindi si insedino in modo permanente. Il principale mezzo di trasmissione sono le mani I batteri riescono a sopravvivere abbastanza a lungo anche su superfici non organiche. Toccando queste superfici vengono trasferiti alle mani, e da queste ultime al corpo, al naso, alla mucosa della bocca o, attraverso un catetere, alla vescica. La disinfezione delle mani è la misura più importante per impedire la disseminazione di batteri multiresistenti. Pertanto è opportuno che si lavino regolarmente le mani e all'occorrenza che le si disinfetti. Anche pulire regolarmente anche le impugnature della carrozzina è importante.     Il pericolo maggiore è costituito dagli operatori sanitari Il personale sanitario deve attenersi a rigide direttive sulla disinfezione delle mani. Si assicuri che gli operatori sanitari si disinfettino le mani prima di intraprendere cure o manipolazioni su di lei; toccare materiale nel suo ambiente in previsione di un esame. Si assicuri che queste direttive siano rispettate, richiamando l'attenzione degli operatori sanitari qualora se ne stiano dimenticando. Non esiti a invitare/incoraggiare parenti, conoscenti e amici a disinfettarsi le mani. È per la sua protezione! Disinfezione igienica delle mani (Fonte: © B. Braun Melsungen AG) Come relazionarsi con persone portatrici di batteri multiresistenti Talvolta può incrociare pazienti che indossano una mascherina protettiva sul naso e sulla bocca. La mascherina è obbligatoria quando si è a contatto stretto con altre persone. Soprattutto parlando e tossendo si possono trasmettere germi attraverso goccioline di saliva. Mantenere una distanza minima di 1,50 metri dai suoi interlocutori può aiutarla a proteggersi dai germi. Se un paziente è obbligato a indossare la mascherina, deve assolutamente portarla ogni volta che esce dalla stanza. La maschera deve coprire completamente il naso e la bocca, altrimenti non garantisce la protezione. Solo quando questi pazienti si muovono fuori dall'area della clinica e non sono in gruppo hanno il permesso di togliersi la maschera. Motivi gli altri pazienti a tenere il corretto comportamento protettivo verso gli altri. Se si attiene a queste raccomandazioni, i germi multiresistenti non costituiscono un rischio per lei.   A proposito dell'autore: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. aggiornato: agosto 2014
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Espettorare le secrezioni è fondamentale al fine di respirare liberamente. La tosse costituisce un riflesso difensivo volto a ripulire le vie aeree, sicché il muco possa essere rimosso ed espulso dal tratto respiratorio. Per tossire è necessaria la muscolatura addominale e toracica. Nelle persone paraplegiche questi muscoli possono essere soggetti a limitazioni che dipendono dalla diagnosi, dal tipo e dal grado della paralisi. Per questo motivo queste persone potrebbero necessitare di assistenza per espettorare il secreto. Come si agevola l'espettorazione? assumere una postura corretta concentrarsi e respirare profondamente esercitare pressione attraverso la chiusura delle corde vocali: la pressione risultante dilata i bronchi tossire in modo breve e deciso, senza tuttavia irrigidirsi respirare profondamente tra un colpo di tosse e l'altro Espellere il muco più denso risulta meno facile, per questo bisogna cercare di assumere liquidi a sufficienza, in particolare tè (all'anice, finocchio, timo, piantaggine, malvarosa e liquirizia). Le inalazioni possono aiutare a diluire il catarro: il metodo più indicato è l'inalazione di una soluzione a base di sale da cucina, che viene nebulizzato in gocce finissime per mezzo di apparecchi aerosol a ultrasuoni o pneumatici. La soluzione perviene così nella profondità delle vie respiratorie, al contrario dei suffumigi (inalazioni di vapore), che non permettono di arrivare sino ai bronchi. Le soluzioni saline e i nebulizzatori sono disponibili in farmacia. Rimozione del secreto grazie al Cough Assist Qualora la muscolatura respiratoria sia indebolita o parzialmente paralizzata, la capacità di tossire e espellere l'eventuale muco in maniera efficace risulta compromessa. L'apparecchio Cough Assist è un buon ausilio per smuovere il secreto. Il rapido alternarsi della pressione positiva durante la fase di inspirazione e di quella negativa durante la fase di espirazione simula la naturale espettorazione. Per poter seguire in modo efficace e privo di complicazioni la terapia con il Cough Assist, i pazienti e le persone che li assistono devono essere introdotti al suo utilizzo da personale formato. Che cosa è necessario per la terapia? il Cough Assist, dotato di filtro, tubo e maschera/bocchetta o catetere mount (in presenza della cannula tracheale) fazzoletti per raccogliere l'espettorato se necessario un sistema di aspirazione eventualmente cloruro di sodio 0,9 % 10 ml in fiale Mini-Plasco, per meglio diluire e rimuovere il muco più denso Cough Assist e Cough Assist E 70 Preparazione del trattamento se possibile, assumere una posizione eretta appoggiare le braccia in modo tale che il torace abbia sufficiente spazio per dilatarsi prima di ogni utilizzo controllare le impostazioni, disposte in seguito alla consultazione con un medico o un assistente sanitario sistemare la maschera, la bocchetta o il catetere mount Svolgimento un ciclo: impostare l'interruttore basculante su "Inhale" (inalare) per 2-4 secondi spostare immediatamente l'interruttore su "Exhale" (espirare) per 3-5 secondi breve pausa (1-2 secondi) ripetere il ciclo 3-6 volte L'aspirazione e/o la pulizia della maschera, della bocchetta o del catetere mount dipendono dalla quantità di espettorato. Qualora non fosse stato possibile rimuovere tutto il secreto, si può procedere dopo una pausa distensiva (di alcuni minuti, secondo il sentire della persona) a ulteriori cicli. Se la persona interessata è in grado di utilizzare da sola il Cough Assist e indossare la bocchetta o la maschera autonomamente, è possibile scegliere la modalità Auto Mode, che alternerà in modo automatico l'azione di inspirazione ed espirazione con la successiva pausa secondo le impostazioni individuali del dispositivo. Il tubo deve essere cambiato una volta alla settimana. Tra una sostituzione e l'altra il tubo deve essere lavato sotto acqua corrente qualora sia sporco e in seguito lasciato asciugare. A proposito degli autori: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici. aggiornato: marzo 2016
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1) Ventilazione invasiva Che cosa si intende per ventilazione invasiva? Nelle persone tetraplegiche che hanno subito una lesione all'altezza della vertebra C4 o superiore le capacità respiratorie risultano insufficienti o mancano completamente. In questi casi è pertanto necessario ricorrere a una ventilazione invasiva, chiamata così perché la ventilazione avviene tramite una cannula, che viene inserita direttamente nella trachea passando attraverso la gola (cannula tracheale). Con ventilazione invasiva si intende la sostituzione parziale o totale da parte di ausili esterni (respiratore meccanico) della respirazione fisiologica. Esiste una differenza tra la ventilazione controllata e assistita. Nel primo caso l'attività respiratoria è affidata integralmente al respiratore meccanico. È possibile regolare la frequenza, la profondità e il volume del respiro modificando le impostazioni del respiratore meccanico. Si parla di ventilazione a pressione o a volume controllato, a seconda di quale parametro venga calibrato. Ventilatore Vivo 50 Ventilazione controllata Ventilazione a pressione controllata Questa è la tipologia di ventilazione più frequentemente adoperata. Al contrario della ventilazione a volume controllato, essa è più delicata poiché evita la formazione di pressioni elevate. Vengono regolati entrambi i livelli di pressione: pressione superiore = pressione inspiratoria pressione inferiore = la pressione residuale nei polmoni a seguito dell'espirazione Il volume respiratorio si calcola attraverso la differenza tra i due livelli di pressione. Tuttavia, esso diminuisce all'aumentare della resistenza respiratoria, dovuta ad esempio alla presenza di secrezioni. Ventilazione a volume controllato Questa tipologia di ventilazione prevede l'immissione nei polmoni di un determinato volume respiratorio in un arco di tempo predefinito e impostabile. Con questa ventilazione possono occorrere picchi di pressione molto alti, poiché il respiratore controlla solamente il volume da applicare. Questa tipologia di ventilazione era adoperata di frequente nei reparti intensivi, mentre ora vi si fa ricorso raramente. Ventilazione assistita Questo tipo di ventilazione tiene conto dello stimolo respiratorio naturale del paziente. Il processo respiratorio del paziente è assistito non appena quest'ultimo incomincia a respirare. Qualora il paziente presenti interruzioni più lunghe tra un respiro e l'altro, si procede alla ventilazione controllata in questi intervalli di tempo. 2) Ventilazione non invasiva Che cosa si intende per ventilazione non invasiva? Con ventilazione non invasiva si intende un sostegno meccanico alla respirazione che non sia eseguito per via endotracheale (ovverosia senza una cannula inserita nella trachea). La ventilazione avviene attraverso la pressurizzazione esercitata da maschere facciali, oro-nasali o nasali. Tipi di maschere a confronto La regolazione e la messa a punto di una ventilazione non invasiva sono eseguite da personale esperto e richiedono all'inizio una supervisione costante. Indossare una maschera per ventilazione rappresenta un gesto abitudinario con cui bisogna impratichirsi. Applicazione di una maschera nasale Quando si fa ricorso alla ventilazione non invasiva? La ventilazione non invasiva è notoriamente indicata per le persone che soffrono di apnea notturna del sonno, caratterizzata da prolungate interruzioni del respiro durante il sonno e di conseguenza da un minor apporto di ossigeno. La ventilazione non invasiva è altresì indicata per persone che presentano un indebolimento del diaframma, che può occorrere per le seguenti ragioni: paraplegia con lesione alta SLA (sclerosi laterali amiotrofica, una patologia neurodegenerativa) Polineuropatia da malattia critica (condizione che sopravviene in seguito a un'insufficienza multi-organica) Tra le altre cause che rendono necessaria una ventilazione non invasiva figurano: pazienti esausti a causa della loro alta frequenza respiratoria disfunzioni legate all'ossigenazione (anomalie nell'apporto di ossigeno al sangue) acidosi respiratoria lieve (disfunzioni nell'equilibrio acido base) Quando è preferibile evitare una ventilazione non invasiva? La ventilazione non invasiva non è indicata qualora sia assente la respirazione spontanea (stimolo respiratorio autonomo). Inoltre non è adoperata nei pazienti che presentano disturbi dello stato di coscienza, come sonnolenza o coma, per via della mancanza di riflessi difensivi (ad es. conati di vomito). L'utilizzo della ventilazione non invasiva risulta difficile anche per le persone in stato di agitazione o che non mostrano sufficiente comprensione della procedura. Esistono altri motivi che rendono sconsigliabile la ventilazione non invasiva (e che pertanto richiedono il ricorso alla ventilazione invasiva): eccessive secrezioni dei bronchi e insufficiente espettorato ostruzione delle vie respiratorie causata da tumore o corpi estranei problemi legati all'indossare la maschera, ad es. a causa dell'anatomia, di ferite o ustioni sul viso Quali sono le possibili complicazioni derivanti dalla ventilazione non invasiva? pericolo legato all'aspirazione (introduzione di materiale nelle vie respiratorie) e gonfiore di stomaco congiuntivite, causata dalle perdite di aria fuoriuscite dalla maschera a livello della radice del naso segni da compressione causati da maschere facciali eccessivamente strette Quali sono i vantaggi e gli svantaggi della ventilazione non invasiva? La ventilazione non invasiva migliora la qualità della vita delle persone che soffrono di apnea del sonno. La stanchezza vissuta durante il giorno, dovuta alle numerose interruzioni del sonno durante la notte, viene così drasticamente ridotta. Uno degli svantaggi è rappresentato dalla stessa maschera, che può essere fastidiosa, soprattutto se indossata a letto durante la notte. Inoltre il respiratore deve essere sempre portato con sé, qualora sia reso necessario il suo utilizzo anche durante il giorno. In linea generale il sostegno alla respirazione dovrebbe sempre puntare all'utilizzo di una forma non invasiva, che riduce i rischi di complicazioni quali ad esempio infezioni. Domande frequenti Cosa devo fare se la maschera non è indossata comodamente? Esiste una gran varietà di tipi e misure di maschere. La scelta della maschera più adatta richiede tempo. Non è escluso che un problema possa presentarsi per la prima volta anche dopo un utilizzo prolungato. Si rivolga a personale esperto, ad es. al team RespiCare. Può essere eventualmente necessario scegliere una nuova maschera. Posso portare con me il respiratore in viaggio? Sì, è possibile. Non dimentichi di informarsi nel caso abbia bisogno di adattatori per la spina, ad es. per poterlo attaccare alla batteria dell'auto. A proposito degli autori: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici. aggiornato: gennaio 2017
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Cosa sono le emorroidi? I vasi sanguigni del plesso emorroidario fanno parte del meccanismo di chiusura del retto; sono responsabili della chiusura millimetrica del canale anale, grazie alla capacità di variare il loro stato di riempimento di sangue. Se la funzione di riempimento e svuotamento dei vasi è compromessa e il paziente subisce disturbi, si parla di emorroidi. Che sintomi provocano le emorroidi? Perdita di sangue dall'ano Lieve incontinenza Se la sensibilità è intatta: prurito anale bruciore anale Cos'è una ragade anale? Una ragade è una piccola lacerazione del canale anale. Si origina in presenza di una sproporzione tra il volume delle feci e la capacità dell'ano di allargarsi. Si sviluppa un circolo vizioso poiché il dolore causa a sua volta una contrazione dell'ano, riducendo ulteriormente la sua apertura massima. Inoltre possono svilupparsi cicatrici, che riducono ulteriormente l'elasticità anale. Che sintomi provocano le ragadi anali? Essudazione, sangue fresco che imbratta la carta igienica Se la sensibilità è intatta: dolore durante la defecazione, eventualmente di lunga durata prurito anale Importante Le emorroidi e le ragadi anali non sono sempre evitabili; tuttavia, se si osservano un paio di semplici regole compaiono più raramente: evacuare le feci regolarmente, ogni 1-2 giorni mirare a una consistenza normale delle feci, non troppo dure limitare la manipolazione digitale del retto allo stretto necessario, inoltre eseguirla con delicatezza e sufficiente vaselina. Cosa devo fare se ho disturbi causati da emorroidi o ragadi anali? Regolare la consistenza delle feci; bisogna ambire a feci formate di consistenza morbida: con un'alimentazione ricca di fibre evitando cibi che provocano meteorismo bevendo a sufficienza adattando i rimedi lassativi Emorroidi trattamento locale con pomata o supposte emorroidarie Ragadi anali se provocano dolore, applicare nel caso una pomata anestetica mantenere una buona igiene, eventualmente con semicupi caldi Se le emorroidi sono troppo grandi o causano disturbi molto fastidiosi, devono essere operate. L'intervento consiste di solito nello strozzare con un elastico o nello sclerotizzare i vasi ingrossati. Domande frequenti Il sangue nelle feci è causato sempre da emorroidi o ragadi anali? Va sempre ritenuto innocuo? No, può essere causato anche da alterazioni nell'intestino. Perciò alla comparsa di sangue nelle feci bisogna sempre rivolgersi al medico di famiglia. È pericolosa la fuoriuscita di molto sangue? Di solito no, le emorroidi possono sanguinare molto. Tuttavia, se il sanguinamento persiste è opportuno avvertire il medico di famiglia. A proposito delle autrici: Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas). Karin Roth è un'infermiera di pratica avanzata nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici, dove lavora dal 1997. É anche co-autrice della pubblicazione "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung". L'articolo è nato in collaborazione con il gruppo di esperti per la gestione dell'intestino del Centro svizzero per paraplegici. aggiornato: dicembre 2013
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L'inalazione è una terapia standard indicata per il trattamento di patologie respiratorie acute o croniche. La terapia inalatoria consiste nell'inspirazione terapeutica di medicinali oppure l'inumidimento a fini terapeutici della mucosa respiratoria. Quest'ultima è volta a favorire il meccanismo di autodepurazione dei polmoni. In questo modo la secrezione viscosa può essere diluita e rimossa più facilmente. Un effetto secondario consiste in una migliore areazione dei polmoni, poiché durante l'inalazione la respirazione si fa più consapevole e profonda. È importante che la terapia sia eseguita correttamente, poiché altrimenti sussiste il rischio che i medicinali non raggiungano il sito dove dovrebbero agire. La maggior parte dei medicinali deve giungere in profondità nei polmoni, per poter agire a livello locale nei bronchi oppure essere assorbiti nel sangue attraverso gli alveoli. Oltre alla tecnica inalatoria è fondamentale anche la grandezza delle gocce. Il semplice atto di inalazione di vapore acqueo (bagno alla camomilla, ecc.) è utile esclusivamente a inumidire le vie respiratorie superiori (cavità nasale e faringea). Le vie respiratorie più profonde, come la trachea o i bronchi, non vengono raggiunte. Per l'inalazione in profondità sono disponibili nebulizzatori e inalatori-dosatori. Questi ultimi sono utilizzati esclusivamente per la somministrazione di medicinali. I sistemi di nebulizzazione invece contribuiscono anche a inumidire le vie respiratorie. Per l'inalazione sono necessari un vaporizzatore e un kit per l'inalazione comprendente una mascherina o un boccaglio. In presenza di una cannula tracheale, è possibile montare il kit di inalazione direttamente al catetere mount (prolungando il tubo). Kit per l'inalazione Importante Per l'inalazione tramite mascherina è necessario che questa sia indossata correttamente, altrimenti si rischia di irritare gli occhi o inalare in maniera scorretta il medicinale. Qual è la corretta tecnica di inalazione? possibilmente in posizione seduta per garantire maggior beneficio ai polmoni concentrarsi a respirare in modo profondo e rilassato effettuare in seguito all'inalazione eventuali misure per la rimozione della secrezione (ad esempio espettorare tramite sostegno manuale o Cough assist) prestare attenzione alla sequenza e al tempo tra due inalazioni, per non pregiudicarne l'effetto Paziente intenta a inalare Quali medicinali sono inalati? medicinali broncodilatatori medicinali antiinfiammatori (cortisone) medicinali espettoranti (secretolitici) antibiotici Pulizia Il kit per l'inalazione deve essere sciacquato dopo ogni utilizzo sotto acqua corrente. Deve essere conservato in luogo asciutto, ad esempio una borsa in cotone, e sostituito una volta alla settimana. Dopo l'assunzione di preparati contenenti cortisone è opportuno sciacquare la bocca (ad esempio con un collutorio per la bocca o per la gola, mangiando qualcosa o lavandosi i denti), per eliminare i resti dei medicinali e prevenire l'insorgenza di un'infezione da fungo nel cavo orale/faringeo. A proposito degli autori: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici. aggiornato: gennaio 2016
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Come insorge un'ulcera da decubito Effetti della pressione Cosa succede sotto l'effetto di una pressione prolungata? Una pressione prolungata, oppure una breve pressione ma molto intensa, su un'area di pelle comporta una riduzione dell'irrorazione sanguigna del tessuto. Compare un arrossamento locale della pelle che non scompare premendo con il dito. Quest'arrossamento è una conseguenza della morte di cellule e impone che la pressione sia scaricata. Le parti del corpo particolarmente a rischio sono quelle paralizzate e prive di sensibilità. Glutei con ulcera da decubito Forze tangenziali Cosa sono le forze tangenziali? spostamenti dei tessuti in direzioni opposte Il lento sfregamento tra i diversi strati di tessuto provoca lesioni microscopiche. Dove si generano le forze tangenziali? Si producono forze tangenziali stando seduti a letto, nei trasferimenti mediante scivolamento in carrozzina o sulla comoda. Forze tangenziali Punti in cui appaiono frequentemente lesioni da pressione Punti di pressione in posizione sdraiata (Fonte: Berufsfachschule für Sozialpflege Bayreuth) Punti di pressione in posizione seduta Quante volte bisogna controllare la pelle? Almeno due volte al giorno al mattino durante l'igiene personale la sera prima di coricarsi a letto È importante controllare la pelle anche: dopo essersi seduti o sdraiati su un supporto nuovo o insolito, come p. es.: nuovo materasso o nuovo materiale per il posizionamento a domicilio materasso in hotel, presso amici, in ospedale nuova carrozzina o nuovo sedile attrezzi sportivi come monosci, handbike, carrozzina da corsa sedile di aeroplano, sedile di trasferimento per aeroplano sedia del dentista, lettino del medico, lettino radiologico dopo aver indossato nuovi vestiti e scarpe cuciture dei pantaloni spesse, scarpe strette in caso di malattia e infortunio febbre, influenza Attenzione: la febbre rende la pelle molto più sensibile! diarrea aumento della spasticità dopo una caduta in caso di alterazioni della pelle gonfiori pelle secca: screpolature, pelle molto squamosa ispessimenti cutanei calli nei climi caldi in caso di forte sudorazione Importante La misura più importante per prevenire i decubiti è il controllo regolare della pelle, che va fatto con la vista e con il tatto: premere con il dito sulla parte arrossata della pelle; se l'arrossamento scompare (la pelle diventa bianca) per 1-2 secondi, è sufficiente rimuovere la fonte di pressione per evitare ulteriori danni della pelle; se l'arrossamento non scompare (la pelle rimane rossa), vuol dire che la pelle è danneggiata: siamo già di fronte a un decubito. Occorre un periodo di scarico più lungo e rigorosamente rispettato; se compaiono ispessimenti, croste o bolle, significa che il decubito è più profondo e necessita di trattamento urgente: bisogna recarsi assolutamente dal medico. Cosa fare in caso di ulcera da decubito? In caso di arrossamento è necessario scaricare subito la parte lesa fino alla guarigione della pelle. Più il decubito è in stadio avanzato, più dura il processo di guarigione. Se l'arrossamento non scompare premendo con il dito, alla pelle occorre diverso tempo per riprendersi. Se il decubito è situato in un'area non compressa quando si è seduti in carrozzina, è possibile usarla durante il giorno, ma è bene rispettare frequenti pause per scaricare il peso. Se l'area è compressa in posizione seduta, è necessario stare a letto con frequenti cambi di posizione. Più se ne ritarda il trattamento, più il decubito tende a crescere in profondità, allungando la fase di guarigione. Non ha molto senso ostinarsi a curare da sé la ferita. Un controllo precoce e l'adeguato trattamento da parte del medico di famiglia o di un infermiere specializzato prevengono complicazioni. Come si possono evitare le ulcere da decubito? scaricando regolarmente la pressione o spostando il peso in carrozzina: sollevarsi, piegarsi sul fianco o in avanti, inclinare la carrozzina (ogni circa 20 minuti) scaricando la pressione a letto cambiando la posizione: sul fianco, sul ventre prestare attenzione a non sedersi o sdraiarsi inavvertitamente su oggetti che possono generare punti di pressione: bottoni, telefonino, ecc. lenzuola senza pieghe, indumenti adattati senza borchie, bottoni o cuciture spesse sulle natiche e sulla schiena Domande frequenti Se allo specchio noto un arrossamento sulle natiche e non riesco a controllare da solo se scompare premendo con il dito, cosa posso fare? Un parente o un infermiere può reggerle uno specchio o controllare la pelle al suo posto. Cosa devo fare se non so bene come interpretare un arrossamento della pelle? Si rivolga al più presto al medico di famiglia o chieda consiglio a un infermiere domiciliare. Cosa posso fare se scopro che il mio materasso continua a causarmi punti di pressione? Chieda consiglio a un infermiere domiciliare o a un consulente per le cure, che potranno consigliarla nella scelta di un materasso adatto. A proposito dell'autrice: Karin Gläsche è un'esperta di vulnologia e stomie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1999. È co-autrice di una pubblicazione chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch). aggiornato: dicembre 2013
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Cos'è la disreflessia autonomica? La disreflessia autonomica è un disturbo di regolazione che provoca una sovreccitazione del sistema nervoso vegetativo. Può comparire in associazione a una lesione midollare sopra la settima, raramente anche sopra l'ottava vertebra toracica. La disreflessia può essere attivata da diversi stimoli, più spesso quelli provenienti dalla vescica o dall'intestino. Questi stimoli causano un restringimento incontrollato dei vasi sanguigni sotto il livello della lesione, con un brusco aumento della pressione arteriosa e comparsa dei sintomi elencati più sotto. Il cervello coglie il segnale che la pressione è troppo alta e cerca di compensare rallentando la frequenza cardiaca. Segni di una disreflessia autonomica mal di testa pulsante o martellante senso di vertigini sudorazione eccessiva arrossamento del viso polso rallentato aumento repentino e massiccio della pressione arteriosa Quali sono le cause? Le cause più frequenti sono: eccessivo riempimento della vescica, eccessiva dilatazione della vescica, vescica spastica intestino pieno (forte costipazione) stimoli esterni (pressione, decubito, ustioni) Altre possibili cause: infezioni esami urologici/ginecologici gravidanza/parto attività sessuale intenso sforzo sportivo a vescica piena Importante Questi segnali vanno presi sul serio. Se non trattata, la disreflessia può provocare convulsioni, perdita di conoscenza o ictus cerebrale. Cosa fare? La misura più importante è rimuovere la causa scatenante: svuotare immediatamente la vescica con un catetere monouso; in presenza di un catetere a dimora o sovrapubico, controllare se il tubo è piegato o se la sacca urinaria è troppo piena; se non è il caso e i sintomi persistono, cercare di sciacquare il catetere. Se risultasse impossibile, il catetere va immediatamente sostituito. Se la vescica è vuota: controllare se il retto è pieno, e nel caso eseguire uno svuotamento; modificare la posizione seduta o sdraiata per controllare se c'è un corpo estraneo sotto le natiche o il tronco. Importante Se non si trova una causa, avvertire immediatamente il medico di famiglia! Domande frequenti Posso svuotare normalmente la vescica mediante provocazione se ho una disreflessia autonomica? Di solito no. La vescica va svuotata al più presto con un catetere monouso. A cosa devo prestare attenzione in gravidanza? Nelle donne con una para-tetraplegia può verificarsi una disreflessia autonomica durante il parto. Non tutti i ginecologi hanno dimestichezza con questa complicazione, quindi è importante parlarne con il medico. A proposito delle autrici: Karin Roth è un'infermiera di pratica avanzata nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1997. È co-autrice di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" e "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch). aggiornato: dicembre 2013
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Respirare ci sembra la cosa più naturale al mondo. Non ci facciamo quasi caso, per quanto inspiriamo ed espiriamo circa 20000 volte al giorno. Si respira più frequentemente quando si è attivi e sotto sforzo, meno intensamente a riposo. Durante l'inspirazione si inala ossigeno che viene poi distribuito a tutte le cellule del corpo, anche quelle più piccole, all'interno delle quali avviene una sorta di combustione. Quest'ultima porta alla produzione di anidride carbonica, espulsa dal corpo tramite l'espirazione. Le vie respiratorie L'aria viene inalata attraverso la bocca e il naso e continua il proprio tragitto passando dalla faringe e dalla laringe. Questi organi respiratori adibiti al trasporto dell'aria sono ricoperti da una mucosa e di minuscole ciglia, denominate epitelio respiratorio. Qui l'aria respirata viene purificata dal pulviscolo, riscaldata e inumidita. Si parla altresì delle cosiddette vie respiratorie superiori. Anatomia delle vie respiratorie (fonte: eesom) Le vie respiratorie inferiori sono una specie di sistema di tubature che può essere paragonato a un albero capovolto. Esse iniziano dalla trachea, che si divide all'altezza della quarta vertebra toracica in un ramo bronchiale sinistro e uno destro. In seguito le ramificazioni aeree nei due polmoni si scindono ulteriormente per 22 volte e diminuiscono in dimensione. Queste terminano infine nei minuscoli alveoli, composti da una membrana estremamente sottile. Se si dispiegasse la membrana di tutti gli alveoli, la sua estensione coprirebbe una superficie compresa tra i 70 e i 100 metri quadrati. Qui avviene lo scambio di ossigeno: questo viene immesso nel sangue e l'anidride carbonica risultante dallo scambio viene prelevata dagli alveoli. Vie respiratorie inferiori con sezione dei polmoni (fonte: MOVINCOACH.COM) Come funziona la nostra respirazione? Fisiologia dell'inspirazione e dell'espirazione (fonte: MOVINCOACH.COM) Durante l'inspirazione si abbassa il diaframma e al contempo si allargano le costole. Nello spazio risultante si crea un vuoto che permette ai polmoni di espandersi: l'aria è ora libera di entrare. La differenza di pressione necessaria all'inspirazione non può essere creata dal polmone stesso, poiché non possiede alcuna muscolatura. All'inspirazione sono pertanto necessari il diaframma, in quanto muscolo principale, così come la muscolatura respiratoria di sostegno (ad esempio muscoli intercostali esterni e addominali). Perciò, l'inspirazione è un processo attivo. L'espirazione è invece un processo passivo. Il diaframma si rilassa in seguito all'inspirazione e ritorna alla sua forma a cupola originaria. La muscolatura addominale, pettorale e intercostale si rilassa, le costole si abbassano e l'elastico tessuto polmonare si ricontrare: l'aria è ora libera di uscire. Le due metà polmonari sono ubicate nella cavità toracica come in una grotta. I polmoni sono ricoperti esternamente dalla pleura viscerale, le costole internamente dalla pleura parietale. Le due membrane formano la pleura, che serve ad evitare il collasso dei polmoni. La pleura viscerale e la pleura parietale sono separati da alcuni millilitri di liquido, la cui funzione è permettere lo scivolamento privo di frizione tra i due strati. Controllo della respirazione La respirazione è controllata nel centro respiratorio, che si trova alla base del tronco encefalico, ove il cervello si allaccia alla spina dorsale. La frequenza e l'intensità respiratoria sono regolate qui. Il controllo avviene per mezzo di diversi meccanismi quali il nervo encefalico, i nervi della muscolatura respiratoria di sostegno e i processi chimici a livello sanguigno (scambio ossigeno – anidride carbonica). La respirazione nelle persone con una lesione midollare Più è alto il livello della lesione e più forte sarà il grado di sollecitazione della muscolatura polmonare di sostegno. Per questo gli individui paraplegici presentano spesso una funzionalità parziale o assente dei muscoli addominali e pertanto possono tossire solo in modo limitato. Il danneggiamento di questi muscoli modifica altresì il processo fisiologico della respirazione: poiché la muscolatura addominale è priva di tono muscolare, gli organi addominali scivolano verso il basso e il diaframma si appiattisce. Quest'ultimo risulta meno mobile e riesce a sviluppare meno forza necessaria all'inspirazione. La sezione del torace paralizzata non viene più sollevata ma tirata verso il basso dal diaframma. Così i polmoni si estendono in modo incompleto e difforme e vi è minor apporto di aria al loro interno. Il volume d'aria ispirato è dunque inferiore e l'areazione dei due polmoni è dissimile. Se questo avviene per un periodo di tempo prolungato, le piccole vie aeree possono addirittura risultare completamente escluse dal processo di areazione, collassare o "incollarsi". Per questo motivo le persone paraplegiche devono affidarsi a una terapia respiratoria. Domande frequenti Quale grado di paralisi genera l'arresto totale della respirazione? Il funzionamento del diaframma, il muscolo principale per l'inspirazione, dipende dai nervi da C3 a C5. Nel caso di una paralisi al diaframma, la persona non è in grado di respirare autonomamente e è necessario ricorrere alla ventilazione artificiale. A proposito degli autori: Adrian Wyss è a capo del Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 2006. È co-autore di "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas), una pubblicazione fondamentale nell'ambito delle lesioni spinali. Jens Katzer è infermiere diplomato specializzato nell'ambito della respirazione e della ventilazione. Presiede il gruppo di esperti per la respirazione del Centro svizzero per paraplegici.   aggiornato: dicembre 2015
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Cosa sono le contratture e perché si manifestano? Le contratture sono accorciamenti dei muscoli, dei tendini o dei legamenti che determinano una limitazione dei movimenti articolari. Insorgono quando muscoli e articolazioni non sono sufficientemente allungati o mobilizzati. Per esempio, se le ginocchia sono sempre piegate si accorciano i muscoli estensori del ginocchio. Di conseguenza, prima o poi non si riesce più ad estendere la gamba. Una contrattura può essere causata anche da una restrizione già esistente del movimento di un'articolazione, per esempio per scopi terapeutici (come un gesso) o dovuta a una malattia (come l'artrosi). Dove si manifestano più frequentemente le contratture con restrizioni del movimento? Anche Ginocchia Articolazioni del piede (piede equino) Dita del piede (dita ad artiglio) Nei tetraplegici anche nelle braccia: - spalle - gomiti - polsi Come si prevengono le contratture? È possibile prevenire le contratture muovendo attivamente (se possibile in modo autonomo) gambe e braccia ed evitando di restare a lungo nella stessa posizione, per esempio alternando: sdraiati - seduti in flessione - in estensione Perché è importante evitare le contratture? Una mobilità ridotta delle braccia e delle gambe complica le attività quotidiane e riduce notevolmente l'autonomia, per esempio nel mangiare, lavarsi e vestirsi, nei trasferimenti Le contratture aumentano il rischio di ulcere da decubito.   Importante Se le misure di posizionamento non sono eseguite in modo corretto e regolare possono insorgere relativamente in fretta contratture, il cui trattamento è laborioso.   Domande frequenti Dopo la dimissione dall'ospedale devo proseguire la profilassi del piede equino? Di solito no. Se durante la mobilizzazione (più di sei ore) i piedi sono nella posizione corretta (angolo della caviglia di almeno 90°) e viene eseguito un regolare allenamento in piedi (30 minuti al giorno), non è più necessaria la profilassi del piede equino a letto. Tuttavia, se la situazione dovesse cambiare, per esempio dopo un aumento della spasticità, bisogna riesaminare la necessità di una tale profilassi. Cosa succede se non porto mai, o molto raramente, le scarpe in carrozzina? I poggiapiedi delle carrozzine di solito sono stretti e non consentono di appoggiare le dita, che senza scarpe penzolano in basso. Di conseguenza possono svilupparsi dita ad artiglio, che pongono seri problemi di ulcere da decubito causati dalle scarpe. Inoltre, le scarpe proteggono da ferimenti, per esempio quando si urta contro pareti. Qual è la miglior posizione a letto per prevenire contratture dell'anca e del ginocchio? La posizione migliore è quella ventrale, che consente di estendere le articolazioni. A proposito dell'autrice: Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas). aggiornato: dicembre 2013
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Cosa sono le trombosi e perché insorgono? Con trombosi si intende la formazione di coaguli sanguigni (trombi) all'interno di un vaso sanguigno, con conseguente restringimento o ostruzione del vaso stesso. Le trombosi sono pericolose perché il coagulo può staccarsi ed essere trasportato nei polmoni, provocando un'embolia (vedi domande frequenti). Cause di una trombosi (Fonte: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH) Quali sono le cause di una trombosi? Rallentamento del flusso sanguigno a causa della continua posizione seduta, mancanza di attività muscolare delle gambe, degenza a letto, traumatismi come fratture ossee, ecc. Le persone con una para-tetraplegia corrono pertanto un rischio maggiore. Il rischio aumenta in caso di sovrappeso, tabagismo, precedenti di trombosi e assunzione di determinati medicamenti (p. es. pillola anticoncezionale) Come si riconosce una trombosi? Possibili disturbi: dolore spontaneo nella regione colpita - dolore alla pianta del piede - dolore tirante lungo la vena colpita se manca la sensibilità al dolore, possono manifestarsi i seguenti segni: - una gamba nettamente più gonfia dell'altra - arrossamento e calore della regione colpita aumento degli spasmi e della spasticità sensazione di pesantezza o tensione nelle gambe senso di malessere generale polso accelerato, lieve aumento della temperatura corporea, mancanza di respiro Legs with and without thrombosis (Fonte: Kliniken des Main-Taunus-Kreises GmbH) Come prevenire una trombosi? Sufficiente apporto di liquidi (vedi domande frequenti) Indossare calze a compressione se le gambe tendono a gonfiarsi Medicamenti anticoagulanti in caso di mobilità molto limitata => rivolgersi al medico Quando bisogna stare particolarmente attenti? In estate quando fa caldo: bere a sufficienza In viaggio nei climi caldi: bere a sufficienza durante viaggi di meno di 4 ore: nel caso indossare calze a compressione durante viaggi di più di 4 ore: iniettare anticoagulanti => rivolgersi al medico In caso di ferite alle gambe, come fratture o forti contusioni dopo cadute => rivolgersi al medico In caso di infezioni => rivolgersi al medico Importante Una trombosi richiede un intervento molto rapido perché costituisce un rischio mortale. Se si sospetta una trombosi bisogna contattare subito il medico e muoversi il meno possibile (p. es. evitare la mobilizzazione): si corre il rischio di un'embolia se si stacca il coagulo.   Domande frequenti Che tipo di calze a compressione occorrono? Classe di compressione 2. Le calze devono essere della misura giusta per garantire l'efficacia. Se si possiedono vecchie calze a compressione, farle assolutamente controllare per verificarne misura ed efficacia. Cos'è un'embolia polmonare? Si tratta di una condizione pericolosa causata dall'ostruzione improvvisa di un vaso polmonare da parte di un trombo che si è staccato, per esempio, da una gamba. L'embolia polmonare si manifesta con affanno respiratorio, sensazione di costrizione al petto, tosse e polso accelerato. Cosa significa "apporto sufficiente di liquidi"? Si raccomanda di bere almeno 2,5 litri al giorno, di più quando fa caldo. Ogni giorno bisognerebbe produrre almeno 1,5 litri di urina. I liquidi più appropriati sono l'acqua e le bevande minerali (come l'acqua minerale). A proposito dell'autrice: Christa Schwager è un'esperta di scienze motorie nel Centro per lo sviluppo delle cure infermieristiche e per la formazione presso il Centro svizzero per paraplegici a Nottwil/Svizzera, dove lavora dal 1994. È co-autrice di due pubblicazioni chiave nell'ambito della lesione midollare "Paraplegie. Ganzheitliche Rehabilitation" (ed. Guido A. Zäch e Hans Georg Koch) e "Pflege von Menschen mit Querschnittlähmung" (ed. Ute Haas). aggiornato: dicembre 2013
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Il dolore è un'esperienza umana fondamentale con cui ci confrontiamo continuamente nella nostra vita, talvolta persino ogni giorno. Si picchia la testa, il dente del giudizio fa male o il callo preme quando cambia il tempo. Ma per molte persone con una lesione midollare il problema del dolore è molto più serio poiché hanno una lesione permanente del sistema nervoso centrale. Alcuni studi scientifici hanno scoperto che circa il 58% delle persone para-tetraplegiche soffre di dolore neuropatico cronico già nel corso del primo anno dopo l'insorgenza della lesione. Nella maggior parte delle persone colpite i sintomi tendono a peggiorare nel corso degli anni e molti confessano che la sensazione permanente di dolore compromette sensibilmente la loro qualità di vita. In alcuni casi, attività e mansioni quotidiane come lavorare, guidare l'automobile e seguire i propri hobby possono essere talmente limitate dal dolore che la partecipazione attiva alla vita sociale è concessa solo a sprazzi. Ma cos'è il dolore neuropatico cronico? All'origine del dolore neuropatico possono esserci lesioni del sistema nervoso centrale o periferico di natura meccanica, tossica (avvelenamento), metabolica o infiammatoria. Il dolore neuropatico si distingue pertanto dal cosiddetto dolore nocicettivo, che presuppone un sistema nervoso intatto (per es. dolore al ginocchio causato da un'artrosi). Noti esempi di dolore neuropatico sono il male alla gamba causato dalla compressione di una radice nervosa spinale in caso di ernia del disco, o il cosiddetto «dolore fantasma» dopo l'amputazione di un arto. La percezione del dolore neuropatico varia molto da un individuo all'altro e va da una sensazione di formicolio, tirante, elettrica a un dolore bruciante, pungente, tagliente fino a un male opprimente che non dà tregua. Una lesione midollare è un danno del midollo spinale, un organo che attraversa il canale vertebrale e fa parte, con il cervello, del sistema nervoso centrale. Il dolore neuropatico La figura mostra come insorge il dolore neuropatico nel caso di una lesione midollare. A causa di una disfunzione o di un danno del sistema nervoso, i recettori periferici percepiscono un dolore (per es. nelle gambe) anche se non si è subita nessuna ferita. Il centro del dolore situato nel cervello non riceve il segnale inviato dal nervo periferico per via dell'interruzione nel midollo spinale. Tuttavia trasmette paradossalmente una percezione di dolore cronico, solitamente localizzato sotto il livello della lesione. Diagnosi e terapia Talvolta è impossibile formulare una diagnosi precisa e una descrizione dell'origine del dolore percepito. Tuttavia, è noto che lo stress, il sovraccarico e i problemi psichici possono intensificare la percezione del dolore. Ma allora come è possibile trattare il dolore neuropatico? Gli esperti in terapia del dolore cercano da anni una soluzione al problema. Sono stati sviluppati approcci molto diversi e variegati, ed è difficile dare indicazioni di carattere generale. L'entità e le cause del dolore sono troppo variabili, oltretutto ogni persona reagisce diversamente agli stimoli corporei. Nella maggior parte dei casi si cerca di lenire i sintomi con una farmacoterapia. Tuttavia può occorrere un certo tempo prima di trovare la "combinazione" e i dosaggi corretti dei medicamenti. A volte è indicata una degenza in una clinica specializzata nella terapia del dolore, per provare diverse opzioni con calma e sotto la sorveglianza di specialisti. Inoltre, alcuni studi hanno evidenziato che un approccio interdisciplinare spesso è coronato da successo. Quindi, oltre alle misure farmacologiche è altrettanto importante fare in modo che le persone che soffrono di dolore neuropatico imparino anche a gestirlo. Con l'aiuto della fisioterapia, dell'arteterapia e della musicoterapia, ma anche dello sport, del metodo Feldenkrais (terapia particolare con il movimento) e dell'ippoterapia (terapia a cavallo), è possibile delineare strategie per "spegnere" il dolore e nello stesso tempo partecipare ad attività piacevoli insieme ad altre persone. Un altro passo verso la gestione del dolore è crearsi un ambiente privo di stress. Se desidera informazioni più dettagliate sul dolore si rivolga a un'associazione per lo studio del dolore o a un centro di medicina del dolore per ricevere una consulenza professionale. Ulteriori informazioni su Internet: Associazione svizzera per lo studio del dolore http://www.pain.ch/ (in francese e tedesco) Centro di medicina del dolore a Nottwil, Svizzera: http://www.paraplegie.ch/it/pub/zsm.htm Associazione italiana per lo studio del dolore: http://www.aisd.it/news.php Associazione austriaca per la medicina del dolore: http://www.oesg.at/index.php?id=225 (in tedesco) Associazione tedesca per la medicina del dolore: http://www.dgss.org/ (in tedesco) Associazione tedesca per lo studio del dolore neuropatico: http://www.neuro.med.tu-muenchen.de/dfns/index.html (in tedesco) Associazione francese per la medicina del dolore: http://www.sfetd-douleur.org/accueil/index.phtml?mapViewDataId=9b9637d6-7ec3-4185-8d64-9affa6897b90 Associazione statunitense per la medicina del dolore: http://www.americanpainsociety.org/ (in inglese) Fonti: Budh C, Kowalski J, Lundeberg T. A comprehensive pain management programme comprising educational, cognitive and behavioral interventions for neuropathic pain following spinal cord injury. J Rehabil Med. 2006;38:172-80. Cardenas DD, Rosenbluth J. At-and Below-Level Pain in Spinal Cord Injury: Mechanisms and Diagnosis. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2001;7(2):30-40. Richards J, Siddall P, Bryce T, Dijkers M, Cardenas DD. Spinal Cord Injury Pain Classification: History, Current Trends, and Commentary. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2007;13(2):1-19. Störmer S, Gerner HJ, Grüninger W, Metzmacher K, Föllinger S, Wienke Ch, Aldinger W, Walker N, Zimmermann M, Paeslack V. Chronic pain/dysaesthesiae in spinal cord injury patients: results of a multicentre study. Spinal Cord. 1997;(35):446-55. aggiornato: dicembre 2013
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Definizione di dolore Il dolore è una sensazione complessa, assimilabile a una percezione. Il dolore è sempre soggettivo e non è misurabile, dimostrabile o confutabile. Sin dagli anni Settanta L'Associazione internazionale per lo studio del dolore ne ha fornito una definizione ufficiale, valida sia per i dolori acuti che quelli cronici: "Il dolore è un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno." La definizione corrisponde al modello biopsicosociale. Questo modello asserisce che una patologia, parimenti al dolore, non è causata esclusivamente da cambiamenti a livello corporale, ma che anche i disturbi funzionali, nonché i problemi e i disturbi a livello emotivo, fisico o sociale possono provocare dolori e malattie. Pertanto la definizione di dolore summenzionata ha abbandonato il nesso causale tra danno e dolore. Ciò significa che il dolore non è il risultato esclusivo di un danno tissutale obiettivo e che pertanto sia sufficiente la percezione soggettiva di un tale danno. Dolore acuto In caso di dolore acuto nel corpo vengono attivati dei ricettori, più facilmente descrivibili come microfoni o campanelli, che trasmettono le loro informazioni attraverso il midollo spinale e molti altri punti di trasmissione al sistema nervoso centrale, ovvero il nostro cervello. Qui trova luogo una complessa rielaborazione di tali dati. Il risultato di questo processo può indurre una sensazione di dolore, contraddistinta da una determinata caratteristica (scottante, pungente, lacerante, pulsante) e accompagnata da una localizzazione più o meno precisa nel corpo. Il cervello può tuttavia sopprimere la sensazione di dolore, ad esempio durante situazioni di svago, sotto sforzo, quando si è concentrati su un'attività interessante o nel caso di eventi importanti (come la fuga da un pericolo o lo shock in seguito a un incidente). I dolori acuti svolgono una funzione di allarme. Rimuovere la causa scatenante, curare le ferite o la malattia implicata allevia per lo più tale dolore in modo immediato e duraturo. Gli antidolorifici sono generalmente d'aiuto. Dolore cronico I dolori acuti possono trasformarsi in dolori cronici. La combinazione di cronicità e dolore non può essere definita esclusivamente come "persistente" o "presente da lungo tempo", ma rappresenta la commistione di diversi fattori. La cronicizzazione si manifesta non solo attraverso la diffusione dei sintomi a livello corporeo (la regione dolorosa si espande e il dolore insorge in nuove aree), ma anche con la comparsa di problemi a livello psico-emotivo e nella vita sociale. Il trattamento tempestivo e appropriato dei dolori acuti è la miglior prevenzione contro i dolori cronici. Qualora trattamenti mirati e di regola efficaci non sortiscano alcun effetto sul dolore, è opportuno accertare se si tratti effettivamente di un semplice dolore acuto e considerare anche altri fattori. Problemi frequenti relativi ai dolori cronici comprendono: cefalee mal di schiena dolori alla cervicale dolori neuropatici (causati da un danneggiamento al sistema nervoso, ad esempio la paraplegia) dolore presente in più aree del corpo o dolore presente su un'area estesa del corpo (ad esempio fibromialgia) Complessivamente circa il 16% della popolazione residente in Svizzera soffre di dolori cronici, all'incirca una persona su sei. Gli individui paraplegici sono inclini a dolori cronici più frequentemente, spesso accompagnati da spasticità muscolare. La maggior parte di loro non riceve sufficienti cure e soffre in silenzio. (Fonte: © fotolia) Cause e fattori scatenanti Le forme del dolore e i modi di percepirlo sono molteplici e rispecchiano la varietà di fattori scatenanti che segnano l'inizio di storie di dolori spesso pluriennali. Sovente i fattori scatenanti si palesano durante vicissitudini personali del paziente o periodi di cambiamento nella propria vita. Ferite preesistenti, esperienze di violenza e stress nella vita sociale rappresentano altresì punti deboli suscettibili di generare tali complicazioni. È convinzione ampiamente condivisa che il dolore cronico possa essere compreso solo attraverso il modello biopsicosociale. Le singoli componenti rivestono un'importanza diversa a seconda dei casi. Spesso i dolori cronici sono accompagnati da stati d'animo depressivi, talvolta ansia, molto sovente disturbi del sonno. In casi specifici è opportuno appurare se questi disturbi non fossero preesistenti (e che abbiano forse causato l'insorgenza dei dolori cronici), se siano comparsi simultaneamente senza tuttavia influenzare i dolori, oppure se siano la conseguenza di tali dolori cronici. Qualsiasi sia il quadro, questi disturbi devono essere curati nell'ambito del trattamento del dolore. Ripercussioni sulla qualità della vita La ricerca sulla qualità della vita ha potuto dimostrare che i dolori cronici colpiscono le persone nel loro complesso e interessano tutti gli ambiti della vita.   Autovalutazione della qualità della vita relativamente allo stato di salute con il SF-36 (short form 36), risultati sulla cronicizzazione del dolore. La curva rossa indica i valori medi di un campione rappresentativo della popolazione generale. La curva arancione "I" indica i risultati per i pazienti affetti da dolori cronici di primo grado, la curva verde "II" indica valori per pazienti con dolori cronici di secondo grado e la curva marrone "III" indica i valori per pazienti con dolori di terzo grado di cronicizzazione (Modello d'indagine di Magonza della cronicizzazione del dolore di Gerbershagen) [Fonte: Gerbershagen HU, Lindena G, Korb J, Kramer S. Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Patienten mit chronischen Schmerzen. Der Schmerz. 2002;16(4),271-84.] Il grafico mostra chiaramente che con l'avanzare del processo di cronicizzazione, i pazienti sono limitati in tutti gli ambiti d'indagine a causa dei dolori cronici. La localizzazione del dolore non gioca un ruolo preponderante. Diagnosi e cura Per rilevare e formulare una diagnosi dei dolori cronici è necessaria un'équipe. Un ortopedico ad esempio non è competente a valutare lo stato d'animo del paziente e formulare una diagnosi psichiatrica; un operatore sociale non è in grado di valutarne le prestazioni, le limitazioni e le risorse; uno psichiatra o uno psicologo non può dare un giudizio sull'entità del danno fisico e sulle possibilità terapeutiche attraverso la fisioterapia. Al fine di appurare la complessità del paziente e della sua situazione, è necessaria una squadra di specialisti del dolore, che possano scambiare tra di loro i propri pareri e conoscenze e concordare il processo curativo. La chiave di volta per la cura dei dolori cronici è pertanto una terapia del dolore che sia interdisciplinare e multimodale. Il successo della terapia dipende molto dalla collaborazione del paziente, tanto nell'anamnesi quanto nella motivazione e partecipazione alla cura. Il paziente affetto da dolore non riceve di regola solamente una diagnosi, ma anche una lista dei fattori alla base dell'insorgenza e della persistenza del dolore. Il dolore è la somma di molti fattori: malattia, sofferenza, limitazioni, sensazione d'ingiustizia e molto altro. La terapia, qualora possibile, può svolgersi in gruppo: i partecipanti possono così sostenersi reciprocamente e imparare l'uno dall'altro. Al fine di garantire armonia all'interno del gruppo e assicurare successo alla terapia di gruppo, è necessario scegliere accuratamente i pazienti. Nel Centro svizzero per paraplegici di Nottwil si trova il Centro del dolore che funge da reparto specializzato per il trattamento dei dolori acuti e cronici. Qui i pazienti ambulanti e stazionari sono sottoposti a esami scrupolosi e alle terapie appropriate – maggiori informazioni sul sito www.schmerz-nottwil.ch/it/pub/zsm.htm. Link utili: Un video istruttivo sulla gestione del dolore è reperibile all'indirizzo: www.youtube.com/watch?v=p1cv1A4Cvdo. La "Schmerzliga Schweiz", organizzazione di recente fondazione, offre informazioni e consigli per l'autoaiuto: www.schmerzliga.ch (in tedesco). Una lista di specialisti con la qualifica di "Specialista del dolore ASSD" è consultabile sulla homepage dell'"Associazione svizzera per lo studio del dolore" (ASSD): www.pain.ch (in tedesco e francese). A proposito dell'autore: Dr. med. André Ljutow, MSc, è direttore del Centro del dolore presso il Centro svizzero per paraplegici di Nottwil, uno dei maggiori enti interdisciplinari per il dolore sul territorio germanofono. "Specialista del dolore ASSD", nonché detentore di altre numerose qualifiche internazionali, Dott. Med. Ljutow è attualmente presidente dell'Associazione svizzera per lo studio del dolore. È inoltre impegnato nell'ambito della "Schmerzliga Schweiz" in qualità di consulente scientifico per la creazione di un gruppo di autoaiuto per i pazienti affetti da dolore. aggiornato: febbraio 2016
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